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안녕하세요 OK차트운영자입니다.
희귀질환자의 본인부담금 질문에 대하여 아래와 같이 요약 정리된 답변을 드립니다.
내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바라며, 한의원으로 전화 후 부연 설명을 드리도록 하겠습니다.
희귀난치환자 본인부담금
① 희귀난치 지원 환자는 본인부담금이 특정기호에 따라 총 진료비의 10%로 경감됩니다.
② 희귀난치 지원 환자는 발생된 본인부담금이 전액 '희귀난치지원사업'에서 지원됩니다.
③ 수납기록 시에 환자에게는 수납하지 않고, 지원금으로 수납한 다음 '공제제외'를 체크합니다.
산정특례 암 및 희귀난치, 희귀난치지원, 중증화상 환자 안내
1. 산정특례(본인부담 산정특례)의 정의
① 산정특례 등록번호(암등록번호, 희귀난치등록번호...)를 가진 환자에게 해당 상병으로 치료한 후 '특정기호'를 기입하여 본인부담금을 할인해주는 제도
- (특정기호는 'V'로만 표시됨 - 상병에 대한 개인정보 보호)
- 산정특례(암) - 특정기호를 선택하지 않음
- 산정특례(희귀난치 및 희귀난치지원, 중증화상) - 특정기호 선택 필요(V001 ~ V267번 중 해당 환자의 특정기호 선택)
② 요양급여비용총액의 본인부담률 30%를 적용하지 않고, 환자의 질병 또는 상황에 따라 5%~20%로 본인부담률을 경감함
③ 한의원에서도 '산정특례(암), 산정특례(희귀난치)의 경우'가 발생하지만, 외래진료와 가정간호의 경우는 거의 발생하지 않을 것으로 예측됨
④ 본인부담률을 경감하는 근거로 특정기호 코드를 기재하여 보험청구하여야 함
- 특정기호를 모를 경우 산정특례 대상자로 등록한 해당 병, 의원의 진단서를 요청하여 특정기호 혹은 해당 상병을 확인
⑤ 산정특례를 적용받기 위해서는 환자가 미리 등록절차를 밟아 등록번호를 부여받는 것이 원칙(중증암등록번호, 희귀난치등록번호, 중증화상등록번호)
- 그러나, 등록되어 있지 않는 경우에도 산정특례가 적용될 수 있음(미등록 암환자가 암진단을 받은 당일의 진료, 가정간호 대상자 등)
⑥ 합병증의 진료에 산정특례가 적용 가능하므로 합병증상병에 대한 명확한 기준은 없음
2. 산정특례(암) 본인부담금 지원
- 산정특례(암)환자가 해당 암의 상병 또는 암의 관련 상병으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 5를 본인일부부담으로 납부
3. 산정특례(희귀난치) 본인부담금 지원
① 산정특례(희귀난치)환자가 '희귀난치 관련 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 납부
② 해당 환자의 특정기호 입력
4. 산정특례(희귀난치지원) 본인부담금 지원
① 산정특례(희귀난치지원)환자가 '희귀난치지원 대상 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 산정
② 그런데, 이 본인일부부담금을 환자가 직접 납부하지 않고, 보험 청구시 지원금 항목으로 '희귀난치지원사업'에서 대신 지급, 환자에게 수납하지 않음
③ 희귀난치 지원 대상 상병이 정해져 있으므로(매년 질병관리본부에서 대상 상병을 발표), 지원 대상 상병으로 진료한 경우에만 적용받을 수 있음
5. 산정특례(중증화상) 본인부담금 지원
① 산정특례(중증화상)환자가 '중증화상 관련 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 납부
② 해당 환자의 특정기호 입력
전체 요약정리
1. 산정특례(암) - 특정기호를 선택하지 않음
2. 산정특례(희귀난치 및 희귀난치지원, 중증화상) - 특정기호 선택 필요(V001 ~ V267번 중 해당 환자의 특정기호 선택)
3. 산정특례 등록 신청서
① 첨부파일의 '별첨자료5' 참고
② (별첨자료5)-건강보험산정특례등록신청서.hwp
(별첨자료1)-산정특례(암)대상.doc
(별첨자료2)-산정특례(희귀난치)환자대상.doc
(별첨자료3)-가정간호산정특례대상.doc
(별첨자료4)-2010년_희귀난치성질환자의료비지원사업_대상질환.xls
산정특례 암 및 희귀난치, 희귀난치지원, 중증화상 환자의 진료기록 예시
1. 산정특례(암)환자 기록하기
① 보험진료 항목 선택 → 진료부에 기록 → '산특-암'버튼 클릭 → 본인부담금 경감 확인
② 본인부담금이 총 진료비의 5%로 경감
③ 환자가 앓고 있는 암과 동일한 상병명 또는 암과 관련된 상병명을 기록해야 인정됨
2. 산정특례(희귀난치)환자 기록하기
① 보험진료 항목 선택 → 진료부에 기록 → '산특-희귀'버튼 클릭 → 특정기호 추가 → 본인부담금 경감 확인
• '산특-희귀'버튼 클릭 후 설명검색 또는 특정기호검색으로 희귀난치의 특정기호 선택 → 추가 → 닫기
② 본인부담금이 특정기호에 따라 총 진료비의 5% ~20%로 경감
③ 환자가 앓고 있는 희귀난치와 동일한 상병명 또는 희귀난치와 관련된 상병명을 기록해야 인정됨
3. 산정특례(희귀난치지원)환자 기록하기
① 상병명 선택 윈도우에서 '문자열/영문/희귀난치지원' 선택 → 상병명 또는 특정기호로 검색 → 상병명 선택 → 선택(F12)
•희귀난치 지원 대상 상병명으로 기록해야 함
② 보험진료 항목 선택 → 진료부에 기록 → '지원'버튼 클릭 → 본인부담금 경감 확인
③ 접수실프로그램 수납현황에서 수납 진행 시 희귀난치지원 대상자 확인 → 현금 수납으로 저장, 환자에게 수납하지 않음
④ 수납내역에서 공제제외 체크
4. 산정특례(중증화상)환자 기록하기
① 보험진료 항목 선택 → 진료부에 기록 → '산특-희귀'버튼 클릭 → 특정기호 추가 → 본인부담금 경감 확인
•검색어 입력 후 검색 → 중증화상의 특정기호 선택 → 추가 → 닫기
② 본인부담금이 특정기호에 따라 총 진료비의 5% ~20%로 경감
③ 환자가 앓고 있는 중증화상과 동일한 상병명 또는 중증화상과 관련된 상병명을 기록해야 인정됨
위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
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초보한의님이 문의하신 내용입니다
희귀질환자 관련 질문입니다.
희귀질환자가 오셨습니다.
이 분에게 진료기록하면 환자본부금이 다르게 나오던데요.
환자본부금이 왜 다른지, 어떻게 처리해야 하는지 잘 모르겠네요.
설명을 부탁하고 통화 한번 하고 싶습니다.