건강보험요양급여비용 '진찰료 차등수가 - 차등지수' 적용 관련 안내
(차등지수와 관련하여 아래의 내용으로 문의가 있어 재안내 하오니 살펴본 후 참고하시기 바랍니다)
1. OK차트에서의 개요와 적용
- 아래 2번의 '진찰료 차등수가 - 차등지수'를 적용하여 OK차트에서 아래와 같이 '차등지수'를 표기함
해당 월(또는 1주일)의 '진료의수'와 '진료일합계'를 바탕으로, 몇 명의 진료의사가 몇 명의 환자를 진료하였는지 계산하여 '차등지수'를 표기함
- 요양기관의 진료의 1인이 하루에 진료할 수 있는 환자는 75명을 합리적 최대치로 보고,
- 해당월(또는 1주일)의 진료일수로 나눠, 내원한 환자수가 1일 평균 75명을 상회하는 환자부터는 차감하여 진찰료를 지급
- (따라서, 진료의 수가 2인일 경우 하루 150명의 환자가 최대치이고, 150명을 상회하는 환자부터는 진찰료가 차감되어 지급됨)
① 차등지수 기본값은 1
- 1일 평균 75명 이하
- 거의 대부분의 한의원에 해당
② 차등지수 1 이하
- 1일 평균 75명 이상
- 0.912121 처럼 1 이하의 소숫점으로 표시됨
③ 진찰료 청구금액
- 차등지수가 적용된 진찰료 청구금액
75건 이하 : 100%
75건을 초과하여 100건까지 : 90%
100건을 초과하여 150건까지 : 75%
150건을 초과한 건 : 50%
(청구서 요약)
(청구3단계 → 청구4단계에서 청구용파일이 생성되면 차등지수가 표기됨)
2. 진찰료 차등수가 - 차등지수
- 건강보험요양급여비용 책자 내용 : 심사평가원 발행
의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일 진찰횟수, 약국 및 한국
희귀의약품센터의 경우에는 조제건수(처방전 매수를 말한다. 이하 같다)에 따라서 요양기관에 진찰료와 조제료 등(조제료, 약국관리료, 조제기본료,
복약지도료를 말한다. 이하 같다)을 아래와 같이 차등지급한다.
다만, 의료급여 환자, 장관이 별도로 정한 평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시의 진찰료와 조제료 등, 기타 장관이 별도로 정하는 경우에는 차등수가 적용
대상에서 제외할 수 있다.
가. 의과의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원의 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 진찰횟수를 기준으로 진찰료에 대하여 다음과 같이 차등지급한다.
⑴ 75건 이하 : 100%
⑵ 75건을 초과하여 100건까지 : 90%
⑶ 100건을 초과하여 150건까지 : 75%
⑷ 150건을 초과한 건 : 50%
나. 약국 및 한국희귀의약품센터의 약사 1인당 1일 조제건수(의약분업 예외지역에서는 직접조제건수 포함)를 기준으로 조제료 등에 대하여 다음과
같이 차등지급한다.
⑴ 75건 이하 : 100%
⑵ 75건을 초과하여 100건까지 : 90%
⑶ 100건을 초과하여 150건까지 : 75%
⑷ 150건을 초과한 건 : 50%
다. 차등지급되는 진찰료(약국 및 한국희귀의약품센터의 경우에는 조제료 등을 말한다)는 차등지수에 1개월(또는 1주일)간 총 진찰료를 승하여
산출하되 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산출하며 차등지수는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 1일평균 진찰횟수(약사의 경우에는 조제
건수)를 n으로 할 때에 다음과 같이 산정하되 소수점 여덟째 자리에서 4사5입 한다.
⑴ n이 75 이하일 경우에는 차등지수를 1로 한다.
⑵ n이 75를 초과하여 100 이하일 경우에는 {75×1.00 + (n-75)×0.90}/n
⑶ n이 100을 초과하여 150 이하일 경우에는 {75×1.00 + 25×0.90 + (n-100)×0.75}/n
⑷ n이 150을 초과하는 경우에는 {75×1.00 + 25×0.90 + 50×0.75 + (n-150)×0.50}/n
라. 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 평균 진찰횟수, 약사 1인당 1일 평균 조제건수는 내원환자의 순서 및 초․재진을 구분하지 아니하고 1개월
(또는 1주일)간 총 진찰(조제)횟수의 합을 구하고 이를 해당 요양기관이 국민건강보험법 시행규칙 제12조제1항 및 제2항의 규정에 의하여
통보한 의사, 치과의사, 한의사가 진료한 총일수, 약국 및 한국희귀의약품센터의 약사가 조제한 총일수로 나누어서 계산하되 소수점 첫째
자리에서 절사하여 산정한다.
마. 진료(조제)일수는 1개월(또는 1주일) 동안 의사(약사)가 실제 진료(조제)한날수를 말한다.
