안녕하세요 OK차트 운영자입니다.

OK차트에서는 아래와 같이 자격구분에 따른 청구(EDI)로직과 관련되어 있습니다. 

환자 자격조회에 따른 진료기록 방식     

① 건강보험 환자 → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

   : 건강보험 EDI청구 규칙에 맞게 계산식 적용 

② 자동차보험 환자(자격조회와 정보관리 : 적용시작 ~ 적용종료) → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

   : 자동차보험 EDI청구 규칙에 맞게 계산식 적용

③ 산재보험 환자(자격조회와 정보관리 : 적용시작 ~ 적용종료) → 진료기록과 동시에 각기의 본인부담금 & 청구금액으로 구분표시되어 기록됨

   : 산재보험 I청구 규칙에 맞게 계산식 적용

의료보험 무자격/급여제한자 등에 대한 진료기록 방식 

① 무자격자 - 대개 연로하거나 본인의 보험정보를 스스로도 알지 못하는 경우의 환자들로, 후행으로 정보가 확인되는 경우도 많음

   : 이에 따라, 나중에 환자에게 일부를 환불하기보다는, 환자에게 현재의 자격조회 현황을 다시 한번 조심스럽게 고지하고 확인하는 절차를 거친 후 최종적 으로

    무자격에 따른 일반처리를 권장하고 있음   

② 급여제한자 - 건강보험금 체납 중일 뿐이으로 무자격자와는 케이스가 아주 크게 다름                  

   : 이에 따라, 본인부담금액 & 청구금액으로 표시되어야 하며

    → 건강보험 EDI청구시에는, 청구금액이 본인부담금액에 플러스되어 청구명세서가 만들어져 송신되어야 하고

    → 후에 해당 환자가 건강보험공단을 방문하여 체납금액을 납부하게 되면, 의료기관이 아닌 건강보험공단에서 환자에게 청구금액분을 환급해줌

③ 공상환자 - 일단 건강보험규칙에 따른 본인부담금액 & 청구금액을 구분하여 표시한 후, 해당 환자의 치료결과합의에 따른 적용 기간 확인 후 최종적

    으로 공상처리를 권장하고 있음

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위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.

감사합니다.

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