안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래의 "한방 EDI보험청구시의 심사조정사례"를 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. ★ 청구 내용 & 심사내용 ★ 1. 진찰료와검사료만청구 : 검사료는 첩약조제를 위한 진찰행위에 포함된다고 봄으로 청구된 진료비는 반 송됨(64) 2. 특수침산정시 인정되는 혈명누락 : 혈명 누락시 청구된 특수침 심사 조정됨 3. 내과적질환상병이외의 상병에 검사료 청구 : 검사료는 내과적질환 상병에 대해서만 인정됨으로 심사 조정됨 4. 상병에 따른 약제 투여시 ''처방별 적응상병및 분류기호 대조표''에 의거 상병 에 따른 처방명 불일치시 : 약제료와 조제료는 심사 조정됨 5. 일률적으로 침전기자극술 산정 : 전기침술은 마비성질환, 조직손상,급만성요통, 좌골신경통, 고혈압상병에 대 해 인정 - 그외 상병에 시술된 침전기자극술은 심사조정됨 6. 특수침의 경우 매일 청구하는 경우 사례별로 2-3일 간격으로 조정됨 : 월8회 정도 인정 7. 동일상병에 대한 진료시 월이 바뀌는 경우 초진으로 청구 : 재진으로 조정됨 8. 진찰료 가산료 산정시 내원시각 미기재 : 가산료 조정 9. 의료장비 신고없이 검사료 청구 : 검사료 조정됨 10. 침술 3종 시술은 복합적인 상병에 대해서 시술하는 경우 인정 : 단순상병에 대해 침술 3종 시술시 진료내역 참조하여 1개의 침술료는 조정됨 11. 한상병 진료시 타상병 발생시 초진산정 착오 : 재진으로 심사조정됨 12. 총진료비 고액기관에 대하여 진료기록부 분석 후 장기진료 환자에 대해 특수침 을 장기 시술한 경우 : 월 8회 정도로 심사 조정됨 13. 양도락,맥전도,경락기능검사 실시시 진료기록부상 검사 결과에 대한 내역이 기 재되어야함을 심사평가원에서 요망함 : 검사 결과 내역이 기재되어 있지 않는 경우 사례별로 검사료 심사 조정되는 경우도 있음 14. 총진료비 다액(고액)기관에 대해서는 일부건에 대해 진료기록부 요청후 진료기 록부 분석에 의거 처리 : 진료기록부 내용 불충분시 불이익 소지 있음 15. 진찰료만 청구 :진찰료는 첩약조제를 위한 진찰행위에 포함된다고 봄으로 청구된 진료비는 반 송됨(64) 16. 상병에 따른 약제 투여시 "약제급여지침"에 의거 연령에 따른 약제 투여량 상 이 : 약제료 심사 조정됨 17. 1일에 2가지 이상의 기준 처방 한약제 투여시 : 1가지 약제료 심사 조정 18. 시술료 가산료 산정 : 뇌졸증,급.만경풍,식적위완통,야제등의 응급질환 이외의 상병에 주로 시술 가 산료 조정 19. 빈혈등 허혈성 질환에 침 시술 산정 : 침시술료 심사 조정 20. 온침과 별도의 구술료 산정 : 구술료 심사 조정 감사합니다.