안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. --------------------------------- 아래 ----------------------------------- 행정처분 수위 높아 불이익 없게 꼼꼼히 챙겨야 기획현지조사 등에 요양기관 적절한 대응 필요 최근 현지조사결과 허위청구로 적발·조치된 의료기관 중 한의원의 비율이 비교 적 높게 나타나 이에 대한 적절한 대응책이 강구되어야 할 것으로 지적되고 있다. 보건복지부에서 추진한 기획현지조사시 사전예고제에서는 상병명과 투약·시술내 역을 묶음으로 청구하는 요양기관 조사, 비급여대상 진료 후 이중청구 요양기관 조사, 원외처방 유실율이 높은 요양기관에 대한 조사, 수시로 개·폐업하는 요양 기관에 대한 조사, 수진자당 보유 상병 수가 많은 요양기관에 대한 조사 등 허위 ·부당청구에 대한 조치를 강화한 바 있다. 진료비허위청구의 주요유형을 보면 입·내원(내방) 일수를 증일하여 허위청구하 는 경우로 실제 입원 또는 내원(내방)사실이 없음에도 입원 또는 내원(내방)하여 진료(투약)한 것으로 요양급여비용 허위청구한 경우가 해당된다. 즉 요양기관이 내원 횟수를 단순 증일 청구하거나 1회 내원하여 진료를 당일에 실 시했음에도 진료기록부에 각각 다른 날 수회 내원하여 진료한 것으로 허위 기록하 고, 진료내역을 분할하여 진찰료 등을 증일하여 청구한 경우, 환자가 1일 내방하 여 장기 조제·투약하고, 수회 내방하여 투약일수를 분할하여 증일 청구한 경우, 비급여대상을 요양급여비용으로 이중청구한 경우 등이 해당된다. 특히 비급여대상항목의 이중청구는 요양기관이 비급여대상 상병을 진료한 후 그 비용을 수진자에게 전액 또는 일부 징수하고 보험청구 가능한 상병을 붙여, 일부 또는 전부를 요양급여비용을 이중청구한 경우가 발생하고 있는 것으로 나타났다. 또한 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등에 대한 요양급여비용 청구로서 실제로 일 부항목만을 실시했으나 묶음처방으로 세팅되어 실시하지 않은 검사 등을 일괄 청 구한 경우가 해당된다. 이외에도 진료비 허위청구 유형으로 무자격자가 실시한 진료비(약제비)청구로 무 면허자(해당면허 이외의 자 포함)가 진료 또는 조제후 요양급여비용 청구한 경우 와 고의로 진료(투약)사실과 다르게 청구하거나 의료인력 등을 허위 신고하여 요 양급여비용을 청구하는 경우 등이 해당된다. 한방의료기관의 주요사례를 보면 실제 내원하여 진료한 수진자는 전부 내원환자 명부(본인부담금 수납대장)에 기록했으나 내원 환자명부에 기록이 없는 수진자는 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료기록부에 허위로 기록하고 진찰 료 및 경혈침술 등을 요양급여비용으로 청구한 경우 등을 꼽을 수 있다. 또한 모든 수진자에게 적외선치료를 실시하고 간접구술로 청구, 일부 수진자의 경 우 실제 내원하지 않은 날에도 진료한 것으로 진료기록부에 허위기재하고 진찰료 및 침술료 등을 요양급여비용으로 청구, 습식부항술은 월별로 내원한 첫날에만 실 시했으나 내원할 때마다 시술한 것으로 진료기록부에 허위기재하고 요양급여비용 을 청구, 성장장애 및 성장지연, 단순비만 등으로 내원한 수진자에게 첩약 및 침 술 등의 비급여대상 진료를 하고 진찰료 및 침술료 등을 요양급여비용을 청구한 경우 등이다. 심사평가원관계자는 “부당청구의 주요 유형은 진료내역부당청구 진료비이중청구 본인부담금과다징수 등으로 나눠지며, 이중 진료비 이중청구는 비급여대상진료후 요양급여비용으로 청구하는 사례가 있어 각별한 주의가 요망된다”고 밝혔다. [한의신문 박현철 기자] 감사합니다.