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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
질문 : 1월 의료보호환자의 진료비 청구분 중에서 1건의 경우에 있어서 청구비 지
급 불능의 사유가 조정코드 36번으로 적혀 있는데 무슨 내용인지요. 환자 주민번
호나 보험증(보호1종-5320000)번호나 종별 사항도 정상이고 이런 경우가 처음이
라 질문드려 봅니다.
답변 : 조정코드 36번은 심사불능 코드이며, ''공단 수급권 점검에 의한 수급권
선정전 또는 선정제외 후 진료''의 내용입니다.
해당 환자의 보험 자격정보(여기서는 의료급여)가 바르지 않아서 발생한 것으로,
해당월의 의료급여 수급권 정보를 확인할 수 없었을 것입니다. 따라서 존재하지
않는 환자 정보의 진료기록을 심사하여 지급할 수는 없으므로 ''조정코드 36번 심
사불능''으로 심사통보된 것입니다.
위와 같은 경우가 발생하는 이유는, 경남 진해 <청수한의원>에 내원한 해당 환자
가 이미 의료급여 수급권을 상실하였을 수도 있고, 또는 자격이 변동되어 '의료급
여' → '보험'으로 보험정보가 바뀌어 있을 수도 있고, 또는 당시에는 '보험'환자
였다가 최근에 '의료급여'환자로 자격이 바뀌어 있을 수도 있기 때문입니다.
1. 해당 환자의 의료급여 수급권이 상실되었을 경우 → 건강보험 EDI청구 불가
2. 해당 환자의 보험자격이 변동되었을 경우 → 보완청구 or 누락청구 가능
(보완청구나 누락청구는 다소 복잡한 과정이므로, 해당 환자만 메모해 두시면 [OK
차트]팀에서 처리해 드리겠습니다)
경남 진해 <청수한의원>으로 지금 전화드려서 위와 같은 내용에 부연하여 설명을
드리도록 하겠습니다.
감사합니다.
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