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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다.
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한방현지조사 ''부당청구 유형별 사례''
진료내역 부당청구, 본인부담금 과다징수 등 ‘有意’
올해 실시되는 기획현지조사는 신설된 요양급여행위의 청구실태조사, 본인부담금
징수실태조사 및 무자격자의 의료행위 등이 단속될 예정이여서 현재까지 현지조사
를 통해 나타난 부당청구사례를 정확히 인지할 필요가 있다. 그동안 의료기관에
서 나타난 부당청구 주요유형별 사례를 중심으로 게재한다.
부당청구 개연성진료분야 주목
기획현지조사 기관 선정은 부당청구 개연성이 높은 진료분야, 부당청구 가능성이
있는 청구형태 등을 분석, 대상요양기관을 수시계획에 의해 선정토록 하고 있다.
현지조사 대상기관 선정은 진료내역통보 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 국민
건강보험공단에서 의뢰한 기관, 요양급여비용 심사및 요양급여 적정성 평가 등의
과정에서 부당혐의가 인지되어 건강보험심사평가원에서 의뢰한 기관, 부패방지위
원회.검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관, 2차에 걸친 자율시정통보제에도 불구
하고 시정되지 않는 기관, 건강보험제도 운용상 또는 사회적문제가 된 분야 등이
해당된다.
1. 지금까지 나타난 부당청구 주요 유형을 보면 진료내역 부당청구, 진료시 이중
청구, 본인부담금 과다징수, 한방약제 증량청구 등으로 구분된다.
진료내역 부당청구는 간접구와 습식부항을 실시하지 않고 청구한 경우, 의
약품 허위청구는 실제 구입 및 투약한 사실이 없는 ‘청상견통탕’ 등을 요양급여
비용으로 청구한 경우, 검사료 허위청구는 경락기능검사를 실시하지 않고 청구한
경우 등이다.
진료비 이중청구는 비급여대상 진료후 요양급여비용으로 청구한 경우로 비
급여대상인 단순비만으로 체중조절을 위해 내원한 수진자진료후, 진찰료와 침술
료 등을 요양급여비용으로 청구한 경우 등이 조사대상으로 나타난 바 있다.
본인부담금 과다징수는 건강보험급여 또는 비급여행위로 인정받지 못한 혈
관헬륨네온레이저를 실시하고 이를 임의로 비급여 처리하여 수진자로부터 1회 비
용을 징수한 경우, 간접구를 실시하고 일부 수진자에게 규정된 본인부담금 이외
에 별도징수한 경우 등이다.
한방약제 증량청구는 한약제제 ''오적산‘을 1일 28.2g 사용하고, 1일 고
시용량 43.9g으로 청구한 경우 등 실제사용량을 고시용량으로 청구한 경우 등이
주요 지적사항으로 나타났다.
2. 부당청구유형은 크게 입.내원(내방)일수를 증일 및 허위청구, 실제진료(투약)
하지 않은 행위 등에 대하여 요양급여 비용 청구, 비급여대상을 요양급여비용으로
이중청구, 무자격자가 실시한 진료비청구, 산정기준 위반 청구, 의약품 및 행위
료 대체청구 및 실시용량 등을 초과하여 청구하는 경우로 구분되고 있다.
비급여대상 진료후 요양급여비용 청구한 경우는 예방목적의 금연침을 시술
하고 침술료 등 부당청구, 체중조절을 위한 다이어트프로그램 수진자의 요양급여
비용 청구, 건강검진을 실시하고 요양급여비용 청구, 추나요법 등을 시술하고 침
술료 청구 한 경우 등이다.
예방목적의 금연침시술과 관련해서는 인근고등학교 학생 대상으로 금연침을 무료
로 시술하고 급여대상 상병인 항강증 등의 상병에 실제 시술하지 않은 침술과 습
식부항 등을 시술한 것으로 진료기록부에 기재후 청구한 사례가 있고, 체중조절
을 위해 첩약과 지방분해 침술 운동요법 등을 시행하고 담음요통 한성견비통 등
의 급여대상 상병으로 침술 습식부항 등을 시술한 것으로 진료기록부에 기재후 청
구한 경우 등으로 나타나고 있다.
건강검진과 관련해서는 검강검진(진찰 및 질병상담)을 실시하고 급여대상
상병으로 침술 등의 진료를 받는 것으로 진료기록부에 기재후 청구한 경우와 비급
여인 추나요법 등만 시행하고 실제 시술하지 않은 침술료, 간접구슬 등을 시술한
것으로 진료기록부에 기재후 청구한 경우 등이다.
산정기준 위반 청구는 시술료 부당청구의 경우로 침술 등과 한방물리요법
으로 TENS, ICT, IR 등을 실시하고 침술과 침전기자극술, 건식부항, 간접구로 대
체하여 청구한 경우가 나타나고 있다.
검사료 부당청구는 요양급여비용의 100/100 본인부담인 맥파검사, 가속도
맥파검사 등을 실시하고 경락기능검사로 청구한 경우이고, 한.양방 중복진료는 같
은 날에 담음요통상병으로 한방에서 침술과 습식부항 등을 실시하고 양방에서 물
리치료 및 투약을 실시하고 요양급여비용을 각각 청구한 경우이다.
노인정을 순회하며 무료로 진료하고 요양급여비용을 청구한 경우와 초진시에 한의
사의 진찰후 간호조무사가 혈맥레이저를 시술하고 재진시에는 한의사의 진찰행위
없이 간호조무사가 혈맥레이저를 시술하고 재진료와 레이저 시술료를 청구한 사
례 등이다.
본인부담금 과다징수와 관련 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정되지
않은 새로운 행위, 약제, 치료재료(신의료기술)를 규정에 의한 기간 내에 요양급
여대상 여부의 결정신청없이 시행하고 본인부담금을 징수한 경우와, 한의원 외래
진료의 요양급여비용 총액에 관한 조건에 따라 본인부담금을 산정하고 징수해야
하나 한방기준처방을 투여한 경우 처방명을 불문하고 1일분당 일정금액씩의 본인
부담금을 별도 징수한 경우 등이다.
변증기술료 본인부담금 과다징수와 관련 변증기술료는 투약 또는 시술하
는 경우에 초진당일과 재진시의 경우 주1회 산정해야 하나 재진일마다 별도로
1,000원씩을 수진자에게 징수하고 요양급여비용을 청구한 경우한 사례이다.
의료법에서는 현지조사에서 허위부당 등에 대해 현지조사 행정처분인 업무정지외
에 추가로 의료법 위반에 대한 면허자격 정지가 부과되어 허위부당의 정도가 심
한 경우 형사고발 조치토록 하고 있다.
특히 내원일 허위 또는 증일청구 확인기관(진료기록부 허위)은 부당금액환수, 업
무정지 또는 과징금, 의료법에 의한 처분 등이 내려진다.
[한의신문 박현철 기자]
감사합니다.
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