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아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다.
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대상기관 서류제출 위반·허위보고시 형사고발 규정
보건복지부, 건강보험 요양기관 현지조사 지침 개정
정부의 요양기관에 대한 기획현지조사가 진행되고 있는 가운데 최근 보건복지부
는 ‘건강보험 요양기관 현지조사지침’을 개정하고 시행에 들어갔다.
이번 개정된 현지조사지침은 크게 현지조사대상기관 선정, 현지조사 실시과정 및
현지조사 결과처리로 나뉘어져 있다.
조사지침에 따르면 현지조사는 한의원 등 요양기관이 행한 세부진료내역을 근거
로 심사 청구하여 지급받은 요양급여비용 및 본인부담금에 대해 사실관계 및 적법
여부를 현지출장하여 확인·조사하도록 되어 있다. 즉 조사내용은 실제 진료가 존
재한 것인지, 행위·약제의 사용과 일치하는지 등의 청구한 진료내역의 사실여
부, 관계규정 준수여부, 본인부담금 적법징수 등이다.
세부진료내역 근거 조사
현지조사 대상기관은 진료내역 통보 및 내부종사자 공익신고 등의 과정에서 부당
혐의가 인지되어 국민건강보험공단에서 조사의뢰한 기관, 요양급여비용 심사 및
요양급여 적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지되어 건강보험심사평가원에
서 의뢰한 기관, 국가청렴위원회·검찰청 등 외부기관에서 의뢰한 기관, 보건복지
부 등에 제기된 민원 중 부당의 개연성이 높다고 판단되는 기관, 2차에 걸친 자율
시정통보에도 불구하고 시정하지 않는 기관, 부당청구상시감시시스템에 의해 선정
된 기관, 건강보험제도 운용상 또는 사회적문제가 된 분야 적정수의 기관을 선정
해 시행된다.
조사대상기간은 현지조사시점을 기준으로 최근에 요양급여비용이 지급된 6개월 진
료분 조사를 원칙으로 하고, 허위청구 등 부당의 정도가 심한 경우에는 조사를 확
대하되, 요양기관의 청구소멸시효(3년)를 감안하여 최근 청구한 진료분부터 최대
36개월까지 조사가능토록 되어 있다.
6개월 진료분 조사 원칙
건강보험심사평가원, 국민건강보험공단 등 외부기관에서 의뢰한 경우나 민원이 제
기된 의료기관의 경우에는 부당혐의로 의뢰한 기간의 진료분이 3개월 이상인 경
우 의뢰한 기간과 최근 3개월 진료분을 조사하고, 의뢰한 기간이 3개월 미만인 경
우 의뢰한 기간을 포함하여 이전 또는 이후 3개월 진료분과 최근 지급된 3개월 진
료분을 조사하도록 되어 있다. 또한 무면허 의료업자에 의한 진료·조제행위는 발
생시점까지 소급하여 조사한다.
현지조사시 세부 조사내용은 각종자료 및 사실관계 확인, 확인내용의 설명, 요양
기관의 건의사항 등 청취·보고 등으로 이뤄져 있다.
각종자료 및 사실관계 확인은 요양기관의 인력·시설·장비 등의 현황 진료기록
부 조제기록부 본인부담금수납대장 요양급여비용(약제비용) 계산서 등 보존의무서
류 등의 확인 및 국민건강보험관련 법령에 의한 요양급여비용 청구내역의 사실관
계를 확인하게 된다.
부당건수 5건 이상 조사대상
특히 현지조사에 따른 행정처분 사후관리에서는 처분결과를 국민건강보험공단 및
심사평가원에 통보하여 의료기관의 부당이득금 환수, 업무정지(과징금) 처분기관
에 대한 이력관리 및 모니터링 등에 활용토록 하고, 관할 시도·의약관련단체에
통보해 자율계도 등에 활용할 계획이다. 또한 개정안에서는 사후관리를 통해 현지
조사 대상기관이 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문을 거부·방해 또는 기
피할 경우 형사고발토록 규정하고 있다.
개정안에서 국민건강보험공단의 현지조사의뢰 대상기관을 명시, 사실관계 확인결
과 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및 부당비율이 행정처분대상에 해
당되는 요양기관, 특별한 사유없이 2회 이상 자료제출을 거부하여 부당사실관계
를 확인하지 못한 요양기관, 기타 건강보험공단이사장이 현지조사가 필요하다고
판단한 기관이 해당된다.
건강보험심사평가원의 조사대상기관도 심사과정에 있는 요양급여청구비용 및 심사
결정된 요양급여비용 중 확인된 월평균 부당건수가 5건 이상이면서 부당금액 및
부당비율이 행정처분대상에 해당되는 요양기관으로 규정하고 있다.
[한의신문 박현철 기자]
감사합니다.
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