안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
경기도 수원시 팔달구 <봄빛한의원> 원장님께서 의견개진하신 내용은, 요약하자면 [한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정안]과 관련하여 ‘상병명 찾기, 침술적응혈 및 보험처방의 인정 상병명 찾기’의 내용으로 이해하였습니다.
이번의 많은 사항 개정안으로 진료한의사 뿐만 아니라, 소프트웨어를 제공하는 개발사, 그리고 무엇보다 심사평가원에서도 변경된 사항을 준비하여 심사기준을 마련하는 데 많은 어려움을 겪고 있는 것이 사실입니다. 특히 과거 2차 개정안에서 제공되던 ‘침술적응혈 및 보험 처방의 인정 상병명 기준’이 삭제되어 진료한의사, 개발사, 심사평가원에서도 주의해야 할 내용이 더 발생한 것으로 판단됩니다.
예로 든 타사의 제품은 모든 상병(29,000여 개)을 한번에 검색하고 이후 적절치 않을 경우 반전하여 다시 검색하는 방식으로, 이후 3차 개정에 따른 진료기록과 심사기준의 패턴이 마련될 경우에도 유연하게 분류하여 대처하는 데에는 자체 속도문제와 기준안 마련이 쉽지는 않아 보입니다.
1. 침술적응혈 및 보험처방의 인정 상병명 기준 삭제
보건복지가족부 2009-214호 고시 요약
- 침술항목별 적응 경혈
: 기존 2차 개정안에서는 침술항목별 적응 경혈이 인정되는 상병명기준이 제공되었으나 이번 고시에서 상병명 정보는 삭제되고 적응 경혈만 고시함
- 한방의 56개 기준처방시 처방별 적응증을 참조하여 가장 유사한 상병명을 기재함
: 기존 2차 개정안에서는 기준처방의 적응 상병명이 정해져 있었으나 3차 개정안에서는 적응 상병명 대신 적응증만을 고시함
2. 위 1번(2009-214호 고시건)으로 심사평가원 심사부에 질의
- [OK차트]에서는 ‘이번 고시에 따른 침술적응혈 및 보험처방의 적응 상병명 기준이 삭제되었으므로 진료한의사가 판단하여 선택한 대로 지급하는가’에 대해 심사부에 질의하였습니다. 질의 결과 기존 2차 개정안에서 시행하던 '전산심사'는 없어지나 적절하지 않은 상병명에 대한 침술적응혈 및 보험처방은 심사 과정에서 '조정'될 수 있다는 회신을 받았습니다.
- 결국, 상병명 기준이 없으므로 ‘모든 침술적응혈 및 보험처방의 상병명 선택은 진료한의사가 판단하여 실시하되, 적절치 못한 선택에 대해서는 심사평가원에서 조정할 수도 있다’는 것이었습니다.
3. 위 1번(2009-214호 고시건)에 대한 OK차트의 변경 사항
- [OK차트]에서는 ‘침술적응혈 및 보험처방의 적응 상병명의 부재’로 진료한의사가 겪을 혼란을 최소화하기 위해 한의사협회에서 제공한 ‘기존 2차 상병명 체계와 3차 개정안 조견표’를 프로그램에 탑재하였습니다. 이 조견표를 기준으로 침술적응혈과 보험 처방의 적절성을 검사하도록 하였습니다. 다만, 이 자료는 최소한의 참고사항이므로 이 자료에 어긋난다고 하여 인정되지 않는 것도 아니며, 이 자료에 부합한다고 하여 온전히 인정되는 것도 아님을 참고하시기 바랍니다.
- 이번 개정안으로 심사평가원에서도 아직 명확한 심사기준이 마련되지 않아 혼란이 가중되고 있는 바, 곧 이와 관련하여 발전된 기준안이 후속 고시될 것으로 예상되고 있습니다. 심사평가원에서 고시가 발표되면(혹은 진료한의사의 청구 및 심사조정결과 내용을 참고하여) OK차트에서는 새로운 적용사항을 탑재하여 개선된 메시지를 표시하도록 할 예정입니다.
4. 한국표준질병사인분류(한의) 3차 개정안에서 상병명 선정 방법
- 기존 2차 개정안에서는 한의 상병명이 총 2,400여개였으나, 이번 3차 개정안에서는 상병명이 29,000여 개입니다. 또한 상병명 이름이 서술형이어서 이름의 일부로 검색하는 것이 수월하지 않습니다.
-이에 [OK차트]에서는 상병명 선정 시 5가지 기준을 지원하고 있습니다. 보통의 경우에는 ‘보험상병 질병분류’를 사용하되, 자주 사용하는 상병명에 대해서는 ‘단축상병명’으로 정의하여 사용하기를 권장합니다.
5. 위 4번과 같이 상병명 선택 시 ‘완전, 불완전 상병명'에 대한 기준
- 불완전 상병명이란 구체적인 발병원인을 표현하지 못하거나, 구체적인 부위로 상병명을 표기할 수 없는 경우의 상병명
- 불완전 상병명의 선택율이 10%를 초과한 경우에는 심사평가원의 심사내역통보문을 통해 ‘보다 정확한 선택’을 하도록 유도하는 메시지를 전달할 예정이라고 합니다.
- 그러나, 불완전 상병명 기재율 초과에 대한 조치사항이 아직 발표되지 않아 [OK차트]에서는 불완전 상병명을 선택하여도 경고 메시지 없이 진행할 수 있도록 하였습니다.
- [OK차트]에서는 차후 불완전 상병명 선택 시에 ‘경고 메시지 확인 및 완전 상병명 목록을 확인하는 기능’을 추가하도록 하겠습니다.
6. 특수침술 혈자리 선택시의 경고 메시지 수정
- '현재 선택된 특수침의 혈자리가 예전 고시사항과 상이합니다.........진료기록을 계속하겠습니까?' 라는 경고 메시지를 수정 또는 삭제 예정
- 수정안 : ‘현재 선택된 특수침 혈자리의 적절성 및 청구여부는 진료의의 판단에 따른 것입니다. 진료기록을 계속하시겠습니까?’ 또는 경고 메시지 삭제
위와 같은 답변의 내용을 살펴보시고 참고하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
