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게도 우럭도 다 놓치나 보험급여 삭감… 과다청구 판정 빈발 현대의료기기 사용권 확보 조짐 없어

KCD-OM3 시행 5개월 점검

모 한의원은 최근 청구액 중 약침은 전액 삭감됐다는 통보를 받았다. 자동차사고 후유증으로 내원한 환자에게 약침과 추나를 주 2회, 총 2달간 시술했으나 상병명 고려시 과잉진료에 해당된다는 것이다. A한의원이 진단한 상병명은 ‘상세불명의 병터, 항강, 좌골신경통을 동반한 허리통증‘이다. 해당 원장은 여기저기 물어보니 약침 청구액을 삭감 당한 경우가 많다는 것을 알게 됐다. 모 한의사는 미끄러져 내원한 환자에게 S336(엉치엉덩 관절의 염좌와 긴장)와 T110(상세불명 부위의 팔의 얕은 손상)으로 코딩해 경혈, 투자, 유관법, 레이저침, 적외선 조사를 시술하고 청구했다. 그러나 레이저침은 과다청구 판정이 났다. 심평원에 문의하니 S코드는 T코드와 같은 대분류라서 다른 상병으로 인정되지 않는다는 것이다.

‘제3차 개정 한국표준질병사인분류(한의)’(KCD-OM3) 시행이 이제 5개월을 넘어섰다. 한의사의 의료행위가 이제 국가와 WHO 통계에 반영된다는 점이 제도 도입의 취지다. 이를 통해 한의학이 더 이상 보험급여에서 불이익을 받지 않을 것이란 기대감은 한의학 정체성을 심각하게 훼손할 것이란 비판을 누를 만큼 강렬했다. 결과는 기대를 채우기는커녕 오히려 불이익이 심화되고 있는 실정이다.

모 개원의는 “부당하게 삭감 당하면서도 정확한 대응법을 몰라서 당하는 경우가 늘어나고 있다. 보험급여 삭감 유형을 신속하게 수집하고 분석해 회원들에게 대응법을 알려줘야 하는데 협회는 도입만 해놓고 아무 대책이 없다. 뭐하고 있는지 모르겠다”고 불만을 토로했다.

국가통계 반영 보험급여 확대 요원해 한의협 후유증 극복 코딩지침서 작성 특히 자동차보험의 경우 한의학 특성에 맞지 않는 룰을 일괄 적용해 한의원들이 애를 먹고 있다는 지적이 강하게 일고 있다. 심평원은 양방 기준을 그대로 적용해 주당 횟수로 행위제한을 하고 있고, 민간 자동차보험회사는 청구액의 10% 삭감 등을 밀어붙이고 있다는 것이다. 특히 추나와 약침을 동시에 시술할 경우 약침이 정확한 근거 없이 전액 삭감되는 경우가 늘어 협회 차원의 대책 마련이 시급하다고 개원가는 입을 모으고 있다. 불이익은 한의원이 자초했다는 분석도 있다.

모 개원의는 “한의사가 보험과 관련해서 약자가 되는 것은 ‘진료기록부’를 정확하게 기재하지 않는 풍토 때문”이라며 “최대한 꼼꼼히 환자의 상태와 치료과정을 기록해야 한다. 예컨대 어느 부위에 어떤 약침액을 몇 CC 썼는지 기록하고 추후 어떤 효과가 있었는지 등을 적어놔야 한다”고 강조했다. 그는 또한 “환자가 아프다고 해서 끝없이 이것저것 시술할 것이 아니라 환자를 엄격하게 관리해 외래 진료비의 근거를 마련해야 한다”며 “이를 통해 환자는 효과를 빨리 보고 보험회사의 불만도 줄여 한방이 양방보다 낫다는 인식을 심어주는 게 중요하다”고 지적했다. 어쨌든 대한한의사협회는 KCD-OM3 후유증을 극복하기 위해 보험위원회 자문단회의(위원장 오수석)를 구성하고 5월12일 첫 회의를 열었다. 이 자리에서는 U코드를 포함한 코딩 지침서가 필요하다는데 의견을 모았다.

김경호 한의협 보험이사는 “코딩 지침서를 만들기 위해 심평원의 통계자료를 참고, 다빈도 발생 순위 등을 기준으로 600~1300개의 질병명을 추려낼 것”이라고 설명했다. 한의협 학술팀은 대한한의학회 분과학회와 연계해 코딩 지침서를 작성하고 이를 보수교육을 통해 확산한다는 방침을 세웠다.

KCD-OM3 시행은 현대 진단기기 사용권과 의료기사 지도권 확보도 겨냥하고 있다. 치료에 앞서 정확한 진단이 무엇보다 중요할 뿐 더러 KCD-OM3을 기재하려면 현대 진단기기 사용이 필수적이기 때문이다. 그러나 현실은 낙관적이지 않다. 제도가 도입된 지 불과 5개월에 불과하더라도 진료의 효율성만 떨어뜨리고 의료인으로서 자부심보다 자괴감을 심어주는 형국이다. 

한의협 6월 중순 현안 타결 간담회 토론회 계획 진료 효율성 떨어져 의료인으로서 자괴감 심화 충남지부 KCD-OM3 위법적 요소 제거작업 시도 대전시한의사회 모 이사는 회원들이 진단기기를 사용하지 못하면서 양방 병명 진단서를 발행해야 하기 때문에 상세불명 진단명만 늘어가는 실정이라고 지적했다. 모 학회 이사도 검사장비가 없어 추정만 하고 확진을 못하니 KCD-OM3을 정확히 맞출 수 없다며 대책 마련을 호소했다. 그나마 이화학적 검사가 가능한 침구과나 근골격계과는 80% 정도 맞출 수 있지만 내과, 특히 감염성 질환은 의료기기 없이는 확진할 방법이 없다는 것이다.

이런 불만과 곤란을 해소하는 데는 현대 의료기기 사용권 확보에 달려있다. 이평수 한의학정책연구원 수석연구위원은 “현재 심평원에 1월~3월 통계자료를 요청한 상태다. 이 자료가 오는 데로 다양한 분석을 할 수 있을 것”이라고 밝혔다. 김경호 보험이사는 “통계자료를 근거로 협회와 학교, 학회가 컨센선스를 이뤄 학생들과 한의사를 교육하고 시험을 통해 평가한다면 단계적으로 진단기기를 확보할 수 있을 것”이라며 “이 부분에 대해 협회장의 의지가 워낙 강력해 조만간 상당한 진전을 이룰 것”이라고 주장했다.

그러나 가시적인 성과를 내기 위해 협회가 너무 서두르는 경향이 있다는 얘기도 있다. 모 개원의는 “최소한 2사 분기 자료를 비교 분석해 보수교육의 방향을 정하고 다시 3사분기 통계가 잡히는 11월쯤 실재 한의사에게 필요한 진단장비가 무엇인지 등 유의미한 근거가 최소한이나마 마련될 수 있을 것”이라고 분석했다. 반면 의료기기 사용을 배재하고 한의학의 전통적인 진단법을 적극 활용하자는 의견도 흘러나온다. 충남한의사회(회장 하재원)는 최근 KCD-OM3에서 위법적인 요소를 완전히 걷어내는 연구를 하겠다며 한의협에 예산을 신청했다.

이항로 학술이사에 따르면 혈액검사가 꼭 필요한 질환부터 감염질환이나 암질환 등 반드시 의료기기 검사가 필요한 병명으로 한의사가 진단하면 불법이 되기 때문에 아예 빼내자는 것이다. 또한 진단기기가 동원되지 않아도 되는 한방 증상의 경우 그에 정확하게 호응하는 양방 증상을 찾아 진단명을 정리하는 작업을 하자는 것이 연구의 주 내용이다. 설령 의료기사 지도권이 확보되더라도 고가의 의료기기 장비를 구입할 한의원이 몇이나 되고 의료기사 고용도 몇몇 한의원이나 가능하지 않겠느냐는 현실을 거론하는 이들도 적지 않다.

모 한의사는 “물리치료사 1일 정원이 30명인데다 청구액도 8,000원에 불과하다. 의료기사 고용은 수지가 맞지 않는다. 혈액 분석이나 소변 분석을 하는 임상병리사를 고용할 한의원도 없을 것”이라고 내다봤다. 최방섭 개원한의사협의회장은 이와 관련 “의료기사 지도권은 고용이 아니라 오더권을 확보하는 것”이라며 “문제는 정확하게 진단기기를 사용할 줄 아는 능력인 만큼 이를 위해 교육개혁 등 그랜드 로드맵이 필요하다”고 반박했다. 최문석 한의협 부회장은 “6월 중순께 한의료 현안 과제와 관련한 협회, 학회 간담회를 시작으로 다양한 토론회를 가질 계획”이라며 “학교와 탁월한 임상가 등 다양한 인재의 의견을 모아 실질적인 장기 발전계획을 수립해 실천해 나갈 것”이라고 강조했다.

[민족의학신문 박진우 기자]