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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
질문 : G474가 희귀질환으로 알고 있는데 상병명고르는것에는 없네요. 뉴스에서 봤는데...군면제도 되고...아직 적용이 안된것인지 아니면 누락된것인지 알고싶습니다.
답변 : 아래와 같은 정리 내용을 살펴보시고 참고하여 주시기 바랍니다.
1. 희귀질환과 관련된 규정
[본인부담 산정특례]
- 환자의 본인부담률을 인하하여 의료비 부담을 경감하는 제도입니다.
- 한의원에서 통상 발생하는 본인부담률 30%를 적용하지 않고 환자의 질병 또는 상황에 따라 5%~20%로 본인부담률을 경감합니다.
- 환자가 중증암, 희귀난치질환, 중증화상 및 기타 암진단을 받은 당일 또는 가정간호를 받은 경우에 산정특례로 적용 가능합니다.
- 본인부담률을 경감하는 근거로 특정기호라는 코드를 기재하여 보험 청구하여야 합니다(환자가 내원 시 자신의 상병에 대한 특정코드를 미리 인지하고 있어야 합니다).
- 산정특례를 적용받기 위해서는 환자가 미리 등록절차를 밟아 등록번호를 부여받는 것이 원칙(산정특례 등록번호 - 중증암등록번호, 희귀난치등록번호, 중증화상등록번호)이지만 등록되어 있지 않는 경우에도 산정특례가 적용될 수 있습니다(미등록 암환자가 암진단을 받은 당일의 진료, 가정간호 대상자 등).
- 해당 상병 및 이에 따른 합병증의 진료에 산정특례를 적용가능하므로 상병에 대한 명확한 기준은 없습니다.
[희귀난치지원]
- 희귀난치지원 대상자로 등록된 환자는 본인부담률을 10%로 경감하며, 또한 발생한 본인부담금을 환자가 납부하지 않고, 보험 청구시 지원금이라는 항목으로 ''''희귀난치지원사업''''에서 대신 지급합니다.
- 지원 대상 상병이 정해져 있으므로(매년 질병관리본부에서 희귀난치지원 대상 상병을 발표함) 지원 대상 상병으로 진료한 경우에만 희귀난치지원을 적용받을 수 있습니다. 지원 대상 상병은 본인부담 산정특례가 적용 가능한 상병중의 일부분에 해당합니다.
- 이 경우에도 위의 본인부담 산정특례와 마찬가지로 특정기호라는 코드를 기재하여야 합니다.
2. [OK차트] V8.51에서 적용 방법
- [OK차트] V8.51에서는 등록된 환자에 대해 해당 상병(희귀난치지원 상병)을 선택하여 산정특례 및 희귀난치지원을 적용하도록 하였습니다.
- 그런데 위에서 언급한 바와 같이 질병관리본부에서 [본인부담 산정특례]가 가능한 일부 상병을 [희귀난치지원] 대상으로 지정하였으므로 [본인부담 산정특례]만 적용 가능한 경우는 정리되어 있지 않다고 볼 수 있습니다.
3. [OK차트] 개선 준비 사항
- [본인부담 산정특례]를 폭넓게 적용할 수 있도록 환자의 진료일별로 특정기호를 기재하는 기능을 추가중입니다.
- 기재된 특정기호에 따라 본인부담률을 경감하는 산정특례를 적용하게 됩니다.
4. [OK차트] 향후 일정
- 본인부담 산정특례, 희귀난치지원 규정이 시행 초기여서(양방을 예전부터 시행되어 왔으나, 한방은 KCD 3차 개정에 따라 후에 적용됨) 개발사로서도 편리한 방법을 제공하고자 최선의 방법을 연구하고 있습니다.
- 건강보험공단, 심사평가원에서도 2010년 8월 1일부터는 산정특례, 희귀난치지원에 대해서 청구가 가능하게 프로그램을 변경하도록 규정하고 있으므로 7월 20일 경에 패치를 진행하려고 준비중입니다.
- 문의하신 G47.4 상병은 특정기호 V234(발작성 수면 및 탈력 발작(G47.4)환자가 해당 상병으로 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료)에 적용가능한 것으로 확인되었습니다. 해당 환자는 일단 청구를 보류하시고 산정특례 관련 패치가 적용된 후에 청구해 주시기 바랍니다.
5. 참고사항
- 본인부담 산정특례 또는 희귀난치지원을 적용하기 위해서는 환자에게 적용할 특정기호를 확인하는 것이 중요합니다. 공단자격조회 시스템에서는 등록번호(암, 희귀난치)를 확인할 수 있으나 특정기호는 ''''V''''로만 표시됩니다(상병에 대한 개인정보 보호). 따라서, 환자와의 문진과정에서 특정기호를 확인해야 하며, 환자가 자신에게 적용 가능한 특정기호를 모를 때는 산정특례 대상자로 등록한 해당 병, 의원의 진단서를 요청하여 특정기호 혹은 해당 상병을 확인하고 진료하셔야 반송 등의 불이익을 당하지 않습니다.
위와 같은 답변의 내용을 살펴보시고 참고하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.
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