안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래와 같은 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. -- 아래 “전자차트만 쓰고 종이차트를 안 쓰면 환수 당하나요?” [조병욱 서울특별시한의사회 부회장] 지난 9월29일 서울시한의사회 김영권 회장 이하 임원진들과 건강보험심사평가원 서울지원 임원들과의 적정급여 자율개선제 그룹간담회를 마치고 회원들이 꼭 알아야할 내용들이 있어서 글을 씁니다. 그동안 심평원이란 곳은 보험청구를 조사하고 실사하고 환수하는 곳이란 선입관이 있어서 사실 가까이 하고 싶지 않은 곳이었습니다. 그런데 저희를 따뜻하게 맞이해주신 한방심사위원인 선우항 위원과 지역심사평가위원장으로 계신 박효길 위원장님의 환대를 받고 이런저런 간담회를 하고 나서 참많은 도움을 얻었습니다. 나중에 알게 되었지만 선우항 위원님은 저의 한의사 선배님으로서 협조적으로 많은 것을 가르쳐 주었습니다. 박효길 위원장님은 의사 출신이셨습니다. 많은 한의사들이 한의사가 공직에 진출하면 한의사에서 공무원으로 변한다고 섭섭해 하시는 분들이 계신데 다시 생각해 보면 그런 입장 변화가 이해되기도 합니다. 입장을 바꾸어 우리가 일을 하는데 의사 출신 공무원이 의사입장에서만 일을 한다면 우린 또 얼마나 억울할까? 하는 생각이 드네요. 우선 2009년도 건강보험과 의료급여 심사실적에서 서울지원 진료건수 3억3900만건 중 서울지원 한의원은 2900만건으로 전체 8.5%를 차지하고 있었고, 서울지원 총요양급여비용 8조5000억원 중 서울지원 한의원에 지급된 금액은 4800억원으로 총급여의 5.6%로써 진료건수대비 요양급여비용이 저평가된 것에 대해서 심평원 생각은 한의원은 임상병리기사나 물리치료사가 없는 반면에 양방의원은 더 많은 인건비가 지출되므로 단순진료건수대비 요양급여비용의 비율을 기준으로 삼는 것은 아니란 생각이었습니다. 적정급여 자율개선제에서 중요한 사항인 CI(Costliness Index)란 진료비 고가도 지표인데 진료과목의 KOPG(외래 상병분류체계)질병군별 진료표준비용의 평균과 비교한 해당기관의 KOPG질병군별 표준진료비용의 비율을 말하며, 고가도 지표가 1.2라 함은 해당기관의 질병군별 표준진료비용이 세부표시과목의 평균 질병군별 표준진료비용보다 건당진료비가 20% 높음을 의미한다는 것입니다. 쉽게 말해서 요통환자가 한의원에 왔을 때 총진료 청구금액평균이 1만원인데 우리 한의원에서 1만2000원 청구하면 1.2라는 말입니다. 즉 심평원에서는 건당진료비와 내원일당 진료비가 과다하게 많으면 평균대비 20% 이상 많으면 주의깊게 보는 대상에 포함된다는 말입니다. 협회에서는 개인 한의사마다 치료 방식이 다르고 많이 청구한다 하더라도 시술하지 않은 치료내용을 포함하지 않으면 문제될 게 없다는 생각이고, 심평원 역시 이것이 문제되지는 않지만 조사대상이고 차트에 기재만 확실히 되어 있으면 아무런 제재조치를 하지 않는다고 합니다. 물론 우리 입장에선 조사대상이 된 것만으로도 부담스럽고 아무런 문제가 안된다 하더라도 기관에서 나와서 조사하는 것 자체가 문제가 된다는 주장을 하였으나 이것은 심평원의 역할과 관련해서 조사자체를 막을 순 없을 것 같고 차트에 문제 삼지 않을 정도로 기재하는 것 이외엔 방법이 없을 것 같습니다. 단지 심평원 조사시 차트에 의한 조사 위주로 진행되며 환자에게 전화를 건다든지 해서 진료내용을 확인하지는 않는다고 합니다. 그리고 많은 한의사가 걱정하는 것은 한의원은 검사를 할 수 없는 상태에서 상병명은 세분화 되어 있어서 상병명 선택의 어려움과 보험상병명과 진료내용의 차이를 어떻게 하느냐는 것인데 심평원은 상병명 선택에 대해서 아무런 조사도 하질 않는다고 합니다. 즉 우리가 검사하지 않은 상태에서 한방상병명과 유사한 양방상병명을 선택해도 현실적으로 실사대상은 아니라고 합니다. 여기서 어려운 점은 한의원마다 적극적으로 시술을 다양하게 많이 해야만 평균치가 올라간다는 점인데 당장 다른 한의원보다 많이 청구한 것이 실사대상이 되지 않을까 걱정하지 않을 수 없다는 점입니다. 평균인 1.0을 기준으로 1.0 이하의 원장님들이 좀더 다양한 시술을 하는 게 전체적인 평균을 높이고 평균치 이상으로 청구하는 원장님에게도 도움이 된다는 사실을 알아야 할 것입니다. 그리고 종이차트만 쓰는 경우는 원장님들이 종이차트가 바뀔 때만 처음에 상세하게 치료 내역을 기재하고 그 후는 상동이라고 써도 인정된다고 하는데 최소한 새로운 종이에는 처음에 다시 상세하게 기재해야 한다고 합니다. 또한 전자차트만 쓰는 경우는 치료내용을 기재하고 변증시 변증내용을 기재하면 전자차트만 사용해도 종이차트와 똑같이 인정된다고 합니다. 이 때 주의할 점은 반드시 백업을 받아서 보관해야 한다는 점입니다. 전자차트와 종이차트를 혼용시는 둘 중 하나는 심평원이 만족하게 기재하고 나중 심평원 조사시 둘 중 하나만 보내주면 된다고 합니다. 즉 전자차트에 반, 종이차트에 반 이렇게 치료내용을 기재하지 마시고 둘 중 하나에 완벽히 기재하는 것이 좋을 것 같습니다. 심평원에서 한의원에 실사 나가서 황당한 경우는 장부에 월별총내원건수가 600명인데 보험청구는 700건으로 한 경우도 있었으며 이 경우 비보험환자 최소한 몇 명이라도 있으면 청구는 600 이하가 되어야 하는데 장부총내원환자보다 청구환자가 많은 경우와 심지어는 차트에 아무런 기재도 없이 청구만 하고 원장님께서 치료내용을 다 기억한다고 우기는 경우도 있었다고 합니다. 협회에선 비보험환자도 치료목적으로 내원시 진찰료를 청구할 수 있게 해달라는 점, 다빈도 물리치료 예를 들면 간섭파 등과 같은 물리치료의 보험 확대, 침 치료 환자의 카드 결재시 과표의 이중등재 등의 어려움이 이야기했습니다. 그런데 결국 심평원의 의료보험재정이 적자일 때 좀더 타이트한 조사를 할 수밖에 없다고 하고, 많은 문제에 사실 해당공무원들은 어느 정도 같은 공감을 하고 있다는 것을 느꼈습니다. 협회에서 일하고 나서 가장 절실하게 느낀 것은 이런 모든 문제는 결국 정치력으로 풀어야 한다는 것이었습니다. 이런 점이 한의사들의 적극적인 정치 참여가 필요한 이유이며, 모든 한의사들의 정치적인 힘을 하나로 모을 때 협회가 더 큰 힘을 발휘할 수 있으리라 생각됩니다. [조병욱 서울특별시한의사회 부회장] 감사합니다.