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진찰료 야간가산, 상병검사청구 주의 요망
한방병의원 대상 건강보험 설명회 개최
건강보험청구시 다빈도 심사조정 청구사례로 ‘진찰료 야간가산 및 염좌 골절 탈구 등 상병에 대한 검사료 청구에 대한 주의가 요망되고 있다.
한방건강보험의 올바른 청구와 정착을 위해 지난 9일 한의사협회 5층 강당에서 한의회원들을 대상으로 한 ‘한방병 의원 대상 건강보험 설명회’가 개최되어 높은 관심을 모았다.
이날 한방건강보험설명회는 진료비 심사업무(건강보험심사평가원 서울지원 전소현 부장), 요양기관 관리(심평원 서울지원 문재권 부장),현지조사(심평원 서울지원 급여조사실 허경숙 부장) 등의 강연이 있었다.
진료비 심사업무에서는 심사평가원의 주요업무, 다빈도 심사조정 사례, 방문심사,적정급여 자율개선제에 대한 설명이 있었다.
특히 다빈도 심사조정사례에 대해 전소현 부장은 △진찰료 야간가산 조정, △염좌 골절 탈구 등 상병에 대한 검사료 조정 △치료기간 중 검사 2회 이상 실시건 조정 △혈명 착오청구 조정 △침술 3종 청구시 조정 △산정지침 착오청구 조정 △자락술과 자락관법 동시 시술시 자락술료 조정 △간접구과 동시 시술된 온침술료 조정 △변증기술료 조정 △온냉경락요법(한방물리요법)심사조정 △비급여 상병청구의 조정 △의료장비 미 보유로 조정△장기내원 수진자 조정 △장기내원 관련 심사조정에 대한 판결사례 △비급여대상인 첩약조제시 실시한 검사 등의 심사조정사례에 대한 상세한 설명이 있었다.
요양관리에 대한 문재권 부장은 요양기관 신고대상으로 대표자변경,주소변경,개설 사유, 입사 및 퇴사,휴가 및 대진, 장비, 계좌변경,폐업 등의 신고절차 및 보건소 신고와 관계와 건강보험공단 신고와 관계 등을 설명했다.
현지조사에 대해 허경숙 부장은 “허위청구란 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않음에도 관련서류를 위조 변조하는 등 속임수 등에 의해 진료행위가 존재한 것처럼 허위로 청구하는 행위임”을 밝혔다.
허 부장은 허위청구 주요 사례로는 △입원일수, 내원수 증일청구 △미실시 시술료 허위청구 △약제 증량청구 △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등을 지적하고, 부당청구사례로 △검사비용 별도징수 △순환진료 후 요양급여비용 부당청구 △요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구 △비의료인에게 고용된 의사의 의료행위 등의 사례를 지적했다
[한의신문 박현철 기자]
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