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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
아래 내용을 살펴보고 참고하시기 바랍니다.
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요양기관 부당청구 유형 및 사례(한방)
□ 허위청구
○ 입·내원(내방)일수 허위 및 증일 청구
2008년 8월 12일부터 2008년 8월 25일까지 5일간 “요각통(J1011)” 상병으로 진료 받은 것으로 청구한 수진자의 경우, 대표자가 입원한 2008년 8월 20일부터 2008년 8월 27일까지는 진료를 하지 못하고 대진의도 없었으나, 수진자가 실제 진료 받은 사실이 없는 2008년 8월 21일, 22일, 23일, 25일 4일간 진료한 것으로 전자진료기록부에 진료내역을 입력(서면진료기록부에 날짜만 기재)하여 진찰료, 침 등을 요양급여비용으로 총 42,800원을 허위 청구하는 등 대표자가 입원하여 진료를 하지 못한 기간 동안에 실제 진료 받은 사실이 없음에도 진료 받은 것으로 전자진료기록부에 진료내역을 입력하고 요양급여비용을 허위 청구하였음
○ 비급여대상을 진료하고 실제 상병과 전혀 다른 상병으로 요양급여비용 이중청구
비급여대상인 단순비만으로 내원하여 비만치료로 첩약, 물리치료 등을 시술하고 비급여로 430,000원을 징수한 후, 2009년 1월28일, 1월29일, 2월3일, 2월5일, 2월10일, 2월12일, 2월14일, 2월17일, 2월20일, 2월21일, 2월24일, 3월3일, 3월9일 총13회에 걸쳐 “담음견비통(J113)”등 상병으로 진찰료, 경혈침술, 투자법침술 등을 요양급여비용으로 173,320원을 부당하게 청구하였음
○ 실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 허위청구
2008년 9월 29일, 9월 30일까지 총 2일간 ‘수지마목불인(C032)'의 상병으로 내원한 수진자의 경우 실제 부항술(건식부항-주관법)을 실시하지 않았음에도 실시한 것으로 2회 2,190원을 부당하게 청구하는 등 부항술(건식부항-주관법)을 실시하지 아니하고 실시한 것으로 전자진료기록부에 입력 후 요양급여비용을 허위로 청구하였음
□ 산정기준 위반
○ 산정기준 위반청구
‘담음요통’(J102)상병으로 2009년 10월 22일 진료하고 청구한 수진자의 경우, 실제 경혈침술(2부위)자락술을 실시하고 경혈침술(2부위) 및 부항술(자락관법)을 실시한 것으로 청구하여 2,310원(수가차액)을 요양급여비용으로 부당하게 발생하게 하는 등, 일부 수진자에 대하여 실제 경혈침술(자락술)을 실시하고 경혈침술 및 부항술(자락관법)수가를 적용하여 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음
○ 의약분업, 순회진료, 전화상담 등 위반청구
분만 후 A산후조리원에 입소자로 청구된 2일간은 수진자가 내원하지 않고, 원장이 A산후조리원에 방문하여 진료하였으나 내원하여 진료한 것으로 진찰료 및 주사료 등 38,580원을 부당하게 청구
○ 비의(약)사가 실시한 진료비(약제비) 청구
온냉경락요법은 “요양기관 침구실 등에서 한의사가 실시하고 그 결과를 진료기록부에 기록한 경우에 산정한다”고 규정되어 있으나, 2010년 11월 26일 ‘근육긴장, 어깨부위’ 상병으로 내원하여 진료 받은 수진자의 경우, 실제로 온냉경락요법을 일반직원이 실시하였음에도 그 비용을 요양급여비용으로 청구하는 등, 일부 수진자에 실시한 온냉경락요법은 실제로 간호조무사와 일반직원이 실시하였음에도 요양급여비용으로 부당하게 청구하였음
감사합니다.
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