안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
아래와 같은 내용을 살펴보고 참고하시기 바랍니다.
한방자보 첩약수가 10년째 답보 상태
한방진료 특수성 무시한 지급거절·삭감 심각
한의협·학회 차원의 진료가이드라인 마련 시급
한방자동차보험의 현행 첩약수가가 소비자물가나 전체 의료비 상승률을 전혀 따라가지 못하고 있어 불만의 목소리가 높아지고 있다.
실제 한방자보 현행 첩약수가는 첩 당 4천870원으로, 이는 ‘1997년 한의원의 경영수지분석 연구보고서’에 의한 첩약가격(첩약재료비, 인건비, 경비, 자본비용, 대체소득비 포함)에 따라 2003년 국토해양부(당시 건설교통부)의 가격고시로 정해진 것이다.
개원가의 한 한의사는 “한약재 건재약가는 최근 3~4년 전에 비해서도 4배 이상 폭등했는데, 현행수가로는 첩약판매가의 절반에도 미치지 못한다”며, “물가상승률을 전혀 고려하지 않은 비현실적인 첩약수가에 대한 개선이 하루빨리 이루어져야 할 것”이라고 촉구했다.
이에 대한한의사협회 김경호 보험이사는 “국토해양부와 민간보험단체 등에 ‘2007년 한의원의 경영수지분석 연구보고서’를 제시하며 현실적인 수가반영을 적극 제안하고 있는 상황이다”고 밝혔다.
김 이사는 또 “지난해부터 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 분심위)에 한의계가 의료업계 위원으로 참여하게 된 것을 계기로 한의계의 의견을 제출할 수 있는 권한이 부여됐다”며, “그것을 적극 활용함으로써 우리의 의견이 관철될 수 있도록 위원들을 설득하고 더불어 의견에 대한 합당한 근거마련을 위해 꾸준히 연구를 진행할 것”이라고 덧붙였다.
첩약의 낮은 수가도 문제이지만, 자동차보험 환자 진료비 청구 시 민간보험사에서는 자동차보험 진료비에 대한 일정 기준을 정해놓고, 그에 해당하지 않으면 진료비 지급을 거절하거나 삭감하는 경우가 빈번하게 발생하고 있어 이에 대한 해결책 마련도 끊임없이 지적되고 있다.
참의료실천연합회 김지호 홍보이사는 “개원가의 한의사들 사이에서는 비현실적인 첩약수가문제에 대해서도 공감하고 있지만, 그보다는 진료비 지급 거절이나 삭감에 대해 더욱 민감하게 느끼고 있다”며, “민간보험사에서는 그들이 정해놓은 기준에서 벗어날 경우, 불필요한 진료로 과잉 청구한 것이라고 여기는 것 같다”고 언급했다.
즉 “한방 진료는 케이스바이케이스로 보험사가 정해놓은 기준 이상으로 환자를 치료해야 하는 경우가 많고, 이를 인정해줘야 한다”는 것이 한의계의 주장이다.
그러나 A보험사 자보심사 담당자는 “진료비 지급 거절이나 삭감에 대해 문의가 많이 들어오고는 있지만 본사 규정에 따라 처리할 뿐 개인적으로는 조정이 불가능하다”며, “동의서에 동의할 수 없다면 분심위에 올리는 방법밖에 없다”고 단호하게 말했다.
이와 관련 한의협 관계자는 “건보규정을 준용해 따른다면 지급거절이나 삭감되는 부분은 많지 않을 것”이라며, “지급거절이나 삭감을 예방하기 위해서는 무엇보다 차트를 꼼꼼히 기록하는 것으로 자동차보험환자가 내원했을 때 환자의 인적사항, 사고 상황 및 정도, 환자의 상태 등을 객관적으로 작성하는 것이 중요하다”고 강조했다.
그는 또 “교통사고환자 진료 청구금액은 의료기관과 보험회사 간의 합의가 우선으로, 보험회사가 보낸 동의서에 합의하면 금액이 지급되는 것으로 마무리되고, 만약 합의하지 않는다면 분심위 조정으로 이어질 수 있다”고 설명했다.
분심위로 올라가면 보험사 측에서는 청구금액의 80%를 선지급하는데, 다만 분심위 조정에서 유의할 점은 선지급을 받았다 해서 적극 대응하지 않으면 안 된다. 분심위에서 요구하는 차트 사본이라든가 소명서 등의 자료를 반드시 제출해야 하며, 그렇지 않을 경우 선지급금이 회수될 수 있다.
김경호 보험이사는 “실제 보험사에서는 일반적으로 어느 정도의 상해 및 질병에는 이 정도의 치료기간과 비용이 나오더라는 평균데이터를 가지고 지급액을 결정하는데, 한방진료는 케이스바이케이스로 가야하기 때문에 평균데이터의 세배 아니라 그 이상이 소요될 수도 있다고 주장하고 있다”며, “그러나 주장에 대한 근거가 확고하지 않다면 논리가 약해질 수밖에 없기 때문에 근거를 준비하는 학회 등에서는 진료가이드라인 마련의 필요성에 대해서도 고려해봐야 할 것이며, 한의사들도 차트기록을 꼼꼼히 하는 등 정당한 청구에 대한 근거제시 부분을 숙지할 필요가 있다”고 강조했다.
[민족의학신문 신은주 기자(44juliet@mjmedi.com)]
