한방 자동차보험 진료유형별 심사사례
1. 한의원과 보험사간의 진료비 분쟁 발생시 ‘자동차보험진료수가분쟁심의회’에서 심사 조정하는 다빈도 사례를 아래와 같이 안내함
- 다만, 동 사례는 기준이 아닌 다빈도로 발생하는 사례로써, 환자상태 및 사고유형 등 사안에 따라 심사결과는 달라질 수 있음을 유의해야 함
- 교통사고 환자는 반드시 수상일(사고일)로부터 환자가 치료받은 내용 및 경과를 참조하여 다소 장기화된 환자는 적정진료 및 보험사 협의 등을 통해 분쟁을 사전 예방할 필요가 있음
2. 한방물리요법
- 치료시작~3주까지 (3주간) : 매일 인정
- 3주~11주까지 (8주간) : 주3회 인정
- 11주 이상 : 주2회 인정
* 물리요법은 의과의원에서 선 시행된 물리치료와 연계하여 심사하는 경우가 많고, 간호사, 조무사 보조인력 활용 부분을 문제 삼아 삭감하는 것은 잘못된 삭감유형으로 이의제기가 필요함
3. 약침술
- 치료시작~1주까지 (1주간) : 매일 인정
- 1주~3주까지 (2주간) : 주3회 인정
- 3주~10주까지 (7주간) : 주2회 인정
- 11주 이상 : 주1회 인정
* 대체로 약침술과 추나요법을 동시 인정하지 않으므로 치료일을 달리하여 실시
* 약침술은 급성기질환 치료용으로 치료에 국한된 부분만 인정하고 통증치료의 경우 인정하지 않는 경향
* 약침술 청구시 투여약제, 시술부위, 투여용량이 반드시 진료기록부에 기재되어야 함
4. 첩약
- 첩약 투여기간에 대한 분쟁이 가장 많이 발생하고 있음
- 추가 투약에 대해서는 환자 경과 및 상태 기록 확인하여 사례별로 심사함
- 추가 투약시에는 '한방첩약 2차' 등으로 '이름변경'하여 진료기록하도록 함
* 타 한방의료기관 치료 후 전원된 경우는 중복 처방에 대하여 연계 심사하여 인정기간을 조정할 수 있으므로 신중한 투약이 필요함
* 초진진찰시 수상일로부터 타 의료기관에서의 치료전후 내역 등이 진료기록부에 반드시 기재되어야 함
5. 추나요법
- 시행시 시술부위, 시술방법 기재
- 두부(악관절포함), 경상지부, 흉요추부, 골반ㆍ하지부 등 4부위로 구분하여 2부위 이상 실시한 경우 상병명을 2개 이상 기재(사례별로 인정함. 진료기록부에 2개 이상 상병명, 시술부위, 시술방법 명시)
- 2부위 이상 실시시 현 추나요법 수가에 50% 가산 인정
6. 기타 - 장기치료의 경우 염좌 상병은 1년 이내 인정, 골절 및 뇌질환 등은 2년 이내 인정
- 동일기간내 2개 이상 한방의료기관 번갈아 내원하는 경우 각각의 지불보증이 있으면 개별 의료기관별로 심사, 보험회사가 타 병원 치료내역 등 통보한 경우에는 중복진료로 보고 조정하는 경향
- 한방파스는 장기 투여시 약 6주 정도 인정(1일 1매(낱장), 2부위 이상은 1일 2매까지 인정)
- 경피온열검사(적외선체열진단검사)는 교통사고환자 진단에 유효성이 적어 검사기기를 불문하고 인정하지 않는 경향
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자동차보험진료수가분쟁심의회 전문심사
1. 교통사고환자 진료비는 사례별 심사가 원칙이며, 의료기관이 제출한 진료기록부와 보험회사가 제출한 삭감사유를 토대로 심사하게 됨
- 의료기관이 기한내 답변서를 제출하지 않거나 진료기록이 없는 경우 보험회사 분쟁가액대로 인정되는 경우가 있으므로 유의 필요
2. 진료의 타당성, 적정성 심사시 사고시점을 기준으로 하되, 한방의료기관 초진시 환자 상태, 진단명, 치료경과 확인하여 치료 횟수 인정
- 심의회 심사수수료 : 기본수수료 5만원 + 분쟁가액의 10%
- 분쟁심의회 심사결정의 법적 효력
: 분쟁심의회 심사결정에 불응하는 경우 소송을 제기해야 하며, 최근 대법원 판례에 의하면 분쟁심의회 심사결정은 법적 구속력이 없다고 판단한 바 있음
<참조판례>
- 자보분쟁심의회 심사결정의 효력에 대하여 2008.10월 대법원에서는 법적 구속력이 없고 당사자가 이에 불복할 수 있다고 해석. 또한, 의료기관의 부당이득에 대한 입증 책임은 보험회사에 있다고 판단함
- 동 대법원 판례 및 최근 서울중앙지방법원에서는 자보심의회 내부 심사기준도 법규명령의 제정권이 없이 무효에 해당한다고 해석함
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