안녕하세요 [OK차트]운영자입니다.
아래와 같은 내용을 살펴보고 참고하시기 바랍니다.


지급 처리기간 30일 이내에서 15일 이내로 단축
이의제기 기간도 60일 이내에서 10일로 변경 ‘우려’

자동차보험 심사업무가 오는 7월부터 건강보험심사평가원으로 위탁됨에 따라 심평원은 최근 ‘자동차보험 환자 진료비 심사·청구절차’를 공개했다. 급하게 진행되는 면이 없지 않아 앞으로 혼란이 예기된다는 우려도 흘러나오고 있다.

현재 각 의료기관에서는 자보환자를 진료한 후 진료비를 각 보험사에 청구한 후 지급받고 있는 형태를 취하고 있다. 하지만 7월 1일부터는 이들 진료비를 심평원에 청구해야 하며, 심평원은 자보 심사 기준에 따라 심사를 진행한 후 요양기관과 보험사에 내용을 통보하게 되고, 보험사는 그 내용에 따라 진료비를 지급하게 된다.


그동안 일관된 기준이나 전문성이 부족한 각 보험사와 공제조합이 진료비 심사를 맡아왔기 때문에 보험사와 의료기관간의 진료비 분쟁이 많았다면, 자보심사업무가 심평원으로 위탁됨으로써 의료적 전문성에 기초해 일관성 있고 투명하게 운영해나갈 수 있을 것이라는 긍정적인 전망도 들려온다.

하지만 이번에 심평원이 공개한 자동차보험 환자 진료비 심사·청구절차를 살펴보면 진료수가 지급 처리기간이 눈에 띄게 단축됐다는 점이 다소 우려되는 부분이다. 기존 지급처리기간이 30일 이내였다면, 변경 후에는 15일 이내로 단축됐다. 이의제기 역시 심사결정통보서를 받은 날로부터 60일 이내에 분쟁심의회에 심사청구를 했던 것이 10일로 변경됨으로써 의료기관의 부담이 커졌다.

따라서 의료기관에서는 자보 진료비를 원활히 지급받기 위해 자료 누락 등으로 불이익을 받지 않도록 진료비 청구 전 ‘치료재료구입목록표’와 ‘비용산정목록표’ 등 필수 제출 자료를 미리 준비해놓는 것이 좋다. 진료비 청구 시 접수증 확인도 필요하다.


전은영 대한한의사협회 보험이사는 “심평원에 자보심사를 위탁하는 7월까지는 이제 얼마 남지 않았는데, 관련 심사 및 청구 절차 등의 프로세스가 급하게 만들어지고 있는 것 같다”며, “심사과정을 건강보험 심사기준과 비슷하게 함으로써 삭감되는 경우가 많아질 수도 있을 것 같다. 특히 한방의료에서는 환자상태에 따라 처방 및 치료기간이 달라질 수 있는데 표준화라는 측면에서 볼 때에는 삭감이 불가피한 사례가 나올 수도 있다”고 우려했다.

이어 전 보험이사는 “또한 현재 전자차트를 사용하지 않는 의료기관도 있는데, 심평원에서 자보심사를 하게 되면 전자차트를 사용하지 않을 경우 처리가 원활하지 않을 수도 있다”며, “7월 1일까지 얼마 남지 않았기 때문에 한의협 보험팀에서는 구체적인 방안을 마련하고, 회원들을 위한 교육 차원에서 앞으로 변경되는 자보 심사청구에 대한 가이드라인을 만들 계획”이라고 밝혔다.

아울러 전 이사는 “심평원 자보 위탁과 관련해 의협 측에서는 건강보험 심사기준에 준한 자보 심사기준을 만들 경우 자보환자 진료를 거부할 수도 있다며 강경한 입장을 보이기도 했다. 한의협 역시 건보와 맞물려서 발생할 수 있는 여러 변수에 대해 고민 중이며 현재 여러 곳에서 자문을 받고 있다”며, “심평원 위탁이든 그 외의 상황이든 최대한 회원들의 불충분한 정보 이양 혹은 일방적 삭감을 보호하기 위해 보험팀은 최선을 다할 것”이라고 덧붙였다. 


[민족의학신문 신은주 기자(44juliet@mjmedi.com)]