- OK차트는 '국민건강보험공단 자격확인시스템 API에서 7월 31일 이후 관련 정보를 제공'하는 일정에 맞춰 진행   

- 이러한 적용 일정에 맞춰 OK차트를 업데이트 완료

- 이후 관련 사항을 공지, 추가 안내함 

연간 외래진료 횟수 365회 초과 대상자 - 본인부담률 차등 적용 

국민건강보험법 시행령 제 19조 제3항 제4호의2, [별표 2] 제5호의2에 따라 부담한 금액이 신설됨에 따라, 

과도한 외래 진료에 따른 의료자원의 낭비를 방지하기 위하여 연간 365회 초과 외래 이용자의 본인부담률을 

총진료비의 90%로 상향하는 외래 본인부담률 차등제를 시행  

- 차등제 적용 대상인 경우 요양급여비용 총액의 100분의 90을 환자가 부담  

1. 국민건강보험공단에서 '본인부담 차등제 적용대상' 여부를 확인하는 API 시스템 제공 예정(=자격확인시스템) 

① 국민건강보험공단에서 자격확인시스템 API에 7월 31일 이후 관련 정보를 제공할 예정  

② 이 자격조회시스템을 통해서는 환자의 본인부담차등 적용 여부만을 표시함

    외래진료횟수를 표시하는 것은 아님(아래 샘플 환자의 조회 참고) 

    외래진료횟수, 요양기관명 등 표시는 개인정보보호법에 위반되므로 불가 

2. OK차트는 국민건강보험공단 자격확인시스템 API와 연동하는 부분을 개발 완료함

① OK차트 자격조회 예시(아래 이미지)

② 자격조회 시 환자의 외래진료횟수를 표시하지 않으며, 본인부담차등여부만을 표시

3. 2024년 외래진료 총 횟수 계산은 위 ①번의 시스템이 모두 완성되어 전국의 외래진료 횟수가 누적 반영되어야 가능함  

① 자격확인시스템이 완성되고, 전국 의료기관에서 청구한 내역을 합산하여, 특정 환자의 연간 외래진료 횟수 365회 초과 여부를 표시

② 본 제도 시행 첫해인 2024년에는 7월 1일 이후의 외래진료 횟수를 계산하므로 본인부담차등 대상 환자가 발생하기까지는 다소의 시간 소요 예상됨

참고사항

① OK차트에서 관련 기능을 적용해 배포한다고 하여 '외래 본인부담률 차등제'가 제대로 작동하는 것이 아님에 주의해야 함

② 한의, 양의, 치과 등 외래진료가 발생하는 모든 요양기관에서 보험진료비 청구서를 작성, 송신해야 국민건강보험공단에서 외래진료 횟수를 계산할 수 있음

③ 또한, 요양기관에서 진료 후 최대 3년 이내에 보험진료비 청구서를 작성, 송신하면 되므로 이러한 시차에 따른 외래진료 합산 횟수의 오차가 발생하게 됨

    국민건강보험공단에서 이러한 오차에 대해 어떻게 처리할지는 아직 방법론이나 교정 일정이 확정되지 않음

    (참고 : 심평원 심사기준실 청구관리부 공유 내용)