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급여, 비급여, 인정비급여, 임의비급여 등 용어 구분하기

- 건강보험심사평가원에서 설명하는 용어를 기초로 정리함

- 건강보험심사평가원의 '쉽게 이해하는 용어설명' 참고 - (바로가기)

- OK차트 신규 사용자 등의 문의가 있어 혼선을 방지하기 위해 정리하여 안내

1. 급여

- 건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한,

- 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 「국민건강보험법」의 규정에 따라 실시하는 의료서비스

- 대상 환자가 진료받은 비용 중 일부 부담하고(본인부담금), 나머지를 국민건강보험공단에서 부담(공단부담금)

2. 비급여

- 국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로,

- 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로,

- 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함

<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>

※ 대상 환자가 진료받은 비용을 모두 부담

- 비급여 진료를 시작하기 전 대상 환자의 동의 필요

- OK차트에서 비급여 등록 활용 - (바로가기)

참고사항

1. 인정비급여(통상 위 '비급여'를 의미하며 법정비급여라고도 표현하여 사용 중)

① 단, 건강보험심사평가원의 용어설명에서는 이 용어를 사용하고 있지 않음

② 법령이 규정한 비급여대상 진료행위로, 신의료기술평가위원회에 의해 치료효과가 입증되어 필요성이 인정된 진료행위

2. 임의비급여

① 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 가입자 등으로부터 요양급여 비용을 받거나 가입자 등에게 이를 부담하게 한 경우

② 요양기관이 진료비를 자의적 판단에 따라 비급여로 처리하는 행위

③ 요양기관이 요양급여기준에 해당하지 아니하고, 법령이 규정한 비급여대상에도 해당하지 아니한 진료행위를 시행하고 환자 측으로부터 그 비용을 지급받는 것

<출처 : 대법원 공보관, 2010두27639, 27646 과징금부과처분취소 등>

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