비급여보고 다빈도 질의응답(Q&A)

- 출처 : 국민건강보험공단 

자료제출 관련 상세 안내는 국민건강보험공단 문의처로 연락

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- 보고 대상 : 2024년 3월 비급여 진료분

- 제출 기간 : 2024년 4월 15일(월) ~ 2024년 6월 14일(금) 

Q: 우리 의료기관은 자료제출월 기준 휴업/폐업 중이었습니다. 그럼에도 보고자료를 제출해야 하나요?

A: 휴업기관일 경우 3월 진료내역이 있으면 보고자료를 제출해야 하며, 보고대상 기관으로 통보받았으나, 폐업 등으로 해당 월에 진료내역이 없는 기관은 미실시확인서를 제출해야 합니다.

Q: 산업재해보상보험, 자동차보험, 보훈 국비환자 등의 경우 제출해야 하나요?

A: 산업재해보상보험, 자동차보험, 근로기준법(공상) 등 다른 법령에 따른 대상은 비급여보고 제외입니다.

※ (건강보험자격으로 받은 비급여 진료건은 제출 대상) 급여제한자, 급여정지자, 외국인 환자라도 건강보험가입자 및 의료급여수급권자일 경우 제출 대상

Q: 가격공개 자료는 어떻게 제출하나요?

A: 가격공개 자료는 보고자료 제출 후, 가격공개 제출화면으로 이동하여 제출합니다.

보고자료에서 추출한 신규 가격공개 자료가 존재하는 경우 노란색, 권고사항은 파란색, 최근 공개 중 자료는 흰색으로 표시됩니다.

※ 보고자료에 오류가 있는 경우 빨간색으로 표시되며, 수정하지 않을 시 제출 불가

※ 권고사항은 참고용으로, 수정하지 않아도 제출 가능함

화면에 표출되는 가격공개 자료에서 변경이 필요한 경우, 엑셀 파일 업로드 또는 시스템에 직접 입력하는 방법을 이용하여 신규 추가가 필요한 비급여 항목·가격 등

변경사항을 입력하고 근거자료를 첨부하여 제출하시면 됩니다.

Q: 자료 제출 거부(미보고기관) 시 어떻게 되나요?

A: 보고의무 위반 기관은 관할 보건소에서 의료법 제92조(과태료)에 따라 과태료처분 대상입니다.

※ 미보고기관: 비급여 보고자료(가격공개 자료 포함)를 보고기한 내 제출하지 아니하거나 자료보완 요청을 받았으나 보완 제출하지 아니한 기관

Q: [약침술]의 제출 시 유의할 점은?

A: 일반 경혈을 대상으로 하며 약제(약침액) 포함한 1부위 시술 금액으로 제출 바랍니다.

동일 항목에 대해 약침액 등의 차이로 비용이 다를 경우 각 비용 모두 제출하고 해당 내용을 <특이사항>의 ‘의료기기 등’에 기재하시기 바랍니다.

예시) 비용이 다른 경우 의료기기 등에 봉독 1부위, 홍화 약침액 포함, 황련해독탕 기재

※ 비만약침, 탈모약침 등 미용목적의 약침술은 제출 대상 아님

Q: [추나요법-특수추나]의 제출 시 유의할 점은?

A: [특수추나]에는 ‘탈구추나’, ‘내장기추나’, ‘두개천골추나’가 있으며, 이 중 ‘탈구추나’만 급여 적용되며, ‘내장기추나’, ‘두개천골추나’는 비급여입니다. 

‘탈구추나’의 경우 건강보험 적용대상 이외에 실시한 경우만 단일비용을 제출 바랍니다.

Q: 제증명수수료를 무료 발급하는 경우도 제출해야 하는지?

A: 무료 발급일 경우, ‘0원’으로 제출 바랍니다.

Q: 한약첩약 및 한방생약제제 보고 대상

A: 1. 한약첩약 (코드: 7Z0200001) - 한약재를 이용하여 한방 의료기관에서 배합 후 전탕 등의 과정을 거쳐 여러 가지 형태로 만든 약

2. 한방생약제제 (코드: 7Z0200002) - 한약재를 한방원리에 따라 배합하여 다양한 형태로 제약회사에서 제조한 의약품

3. 한약첩약 또는 한방생약제제로 구분이 어려운 경우 기타 (코드: 7Z0200003)

Q: 한약첩약의 단가는 1일 용량의 가격인가요?

A: 네. 단가는 투여 횟수와 무관하게 1일 용량의 가격입니다.

1일 용량으로 계산이 어려운 경우 ‘총 금액 ÷ 처방일수’로 계산하여 보고해 주시기 바랍니다.

※ 총금액은 첩약 처방을 위한 탕전료 등 기술료가 포함된 전체 비용

Q: 2024년 3월 29일에 내원하여 10일치 첩약을 처방하였습니다. 금액, 실시 빈도는 어떻게 보고할까요?

A: 3월분과 4월분을 따로 구분하지 않고, 처방일 기준으로 3월에 처방한 첩약 그대로 보고합니다.

Q: 첩약 명칭을 첩약1, 첩약2 등 첩약의 대표명칭과 관계없는 명칭을 사용할 경우 그대로 제출하나요?

A: 의료기관에서 실제 사용하는 코드와 명칭을 그대로 기재하여 보고합니다.

가능하면 창방, 작방 등의 명칭이 아닌 한약서의 처방 명칭을 그대로 기재하여 보고합니다.

※ 한약서: 동의보감, 방약합편, 향약집성방, 경악전서, 의학입문, 제중신편, 광제비급, 동의수세보원, 본초강목 등

Q: 첩약의 제형은 탕제만 보고하나요?

A: 아니오. 탕제, 환제, 산제 등 다양한 제형이 보고 대상입니다.

Q: 원내탕전의 경우에만 보고 대상인가요?

A: 원내/원외 탕전 구분없이 의료기관에서 비급여로 처방한 첩약 모두 보고 대상입니다.

Q: 한방생약제제인 경우, 정확한 제품명과 코드를 모르는 경우 어떻게 보고하나요?

A: 의료기관에서 실제 사용하는 코드와 명칭을 그대로 기재하여 보고합니다.

※ 「참조 비급여 한약(생약)제제 약제파일」을 참고하여 작성