아래 내용을 참고하시어 요양기관 실사에 대비하시기 바랍니다.  

※ 최근 실사 받은 사례 보건복지부의 실사팀 5명이 아무런 연락도 없이 방문하여 월요일부터 목요일까지 한의원의 진료를 실사하였습니다.

실사 대상은 첫째 본인 및 가족, 친인척을 진료하고 부당 허위 청구 했는지, 둘째 진료날짜와 진료기록일이 상이한지, 셋째 진료기록을 수정하였는지 등이었습니다.

결과적으로 진료기록일 상이 및 수정으로 과징금 1억을 받았습니다(과징금은 실사 대상기간 * 실사 대상자의 청구액 * 5 로 산정하였다고 합니다).

따라서, [OK차트]를 사용하시는 한의원에서는 당일 진료환자는 당일 기록을 원칙으로 하고, 가급적 진료한 날짜 이외의 다른 날에는 차트내용을 수정하지 마시기를 권장합니다.

자율지도와 실사제도

▶ 자율지도

1) 자율지도(시정통보)의 의미 실사까지 가기전에 예고적으로 통보해 주어서 자체점검과 함께 실사 및 예방을 유도함. 점수로 계량화하여 누적관리하기 때문에 진료지표 125%↓는 관계없지만, 높은 분기점수(진료지표 125%↑)가 반복되면 점점 더 불리해짐(종합점수가 높아짐) 다만, 선의의 의사, 소신있게 진료한 의사에게는 피해가 없도록 운영함. 자율시정통보 단계에서의 노력, 의료계단체 현지지도에서의 노력 복지부 실사단계에서의 노력 ※ 소신진료를 견지하려면 진료기록부터 청구명세서까지의 일련의 과정에 대한 증빙자료를 비치작성 및 보존하면 됩니다.

2) 자율지도 대상기관 선정기준

 ▷1차자율지도기관: 자율지도 통보를 하지 아니하였던 기관중 종합점수가 5점 이상일 때

 ▷2차 자율지도기관 : 1차 자율지도를 통보했던 기관중 종합점수가 7점 이상일 때

 ▷의료단체현지지도 : 1차 자율지도를 통보했던 기관중 종합점수가 11점 이상일 때

 ▷복지부 현지지도 대상기관 : 2차 이상 자율지도를 통보했던 기관 중 종합점수가 11점 이상일 때

   ※ 시정기간 이후 분기점수가 3점 미만(즉, 진료지표 120%↓)인 경우에는 위의 항에 해당할 지라도 지도대상에서 제외

 3. 각 단계에서의 대응책

1) 무 통보의 의미 1, 2차 자율시정통보등 아무런 통보도 없는 회원기관은 분기점수 5점미만 즉 진료지표 130% 미만인 기관이며, 이런 회원이 전국의원의 약 95%를 차지함. 이들 기관의 대부분은 1차 시정통보(분기점수 5점이상, 즉 진료지표 130% 이상)가 있기까지 진료지표상(건당진료비)에 상당한 여유가 있으므로 지레 불안해 할 필요는 없으며, 오히려 차기(다음번 주가 조정때)의 전국평균진료비 산출시 그 평균치가 조정될 수 있도록 각자가 기여해야 할 것임(적극적인 진료비청구가 요망).

2) 시정통보기관의 의미 증감점수가 음수(즉 진료지표 120%↓)가 되도록 노력 → 지도대상에서 탈출

 ※2분기 연속 분기점수 4점미만(진료지표 125% 미만)되면 → 누적점수도 백지화됨 (새출발) 특히 시정통보서에 열거된 30개 상병에 대한 일당진료비/내원일수/건당진료비가 조정되도록 노력을 요함. ※ 조정할 필요가 있을 경우 상병별 진료수입을 분석하여 기여도가 높은 상병부터 시정(건수 및 건당진료비 고려)

 ※ 소액청구건의 고의적인 누락방지 ※ 건당진료비가 높은 상병의 원인을 분석해서 자율시정(일당진료비 및 건당내원일수)

 ※ 예시(열거통보)된 상병에 대한 진료Pattern을 조정 (고가약 사용억제 등)

 ※ 진료기록시 유의사항

        ▷ 상병명 관리에 유의

        ▷ Code 번호(상병분류번호)의 일치 확인과 조정

        ▷ 복합상병환자의 주상병 구분에 유의 (건당진료비가 높은 상병을 주상병으로 기재해야 함)

        ▷ 대행청구를 지양 ← 확대 청구하는 경향을 감시해야 함 (원장에게 귀책사유가 있으므로 이를 경계)

        ▷ 전산청구의 경우 셋트청구 및 이중청구방지에 유의 ▷ 특수진료 전문기관은 기관의 특수성을 본회 또는 복지부 등에 통보

        ▷ 진료한 날짜와 진료기록일자가 다를 경우 증빙자료를 보관 해야 함 (예 : 홍길동 환자 2007년6월20일에 진료 했으나 업무과중으로 인해 다음과 같이 6월21일에 20일자 진료기록을 함. 항강증/ooo혈자리/투자 ooo혈자리/건부항)

        ▷ 진료기록을 수정할 경우 증빙자료를 보관 해야 함 (예: 홍길동 환자 2007년6월21일 oooo 사유로 진료기록 수정함) 3) 실사해당기관의 대비 ▷각종 기록과 서류의 작성 및 보존을 철저히 함.

       ▷진료기록부/ 처방전/ 청구명세서(사본)/본인부담금 수납대장/ 약품.재료의 구입대장 및 증빙서류 등 ▷진료한 사실대로만 청구했다면 문제가 안됨. ▷고의성 과다청구 또는 대체청구가 주요실사대상임.

       ▷약제할증은 필히 약재할증사실이 개재된 영수증 또는 대장이 있을 경우 초과구입분은 정당한 것으로 인정됨.

▷실사후에는 모든 지표자료가 백지화됨(새출발)

       ▷3분기 후부터 새로운 산출

       ▷양호판정을 받은 기관의 경우 8분기 후부터 산출

​ ▶ 실사(현지조사)개요

    가. 목 적 요양기관의 허위.부당청구 방지를 통한 보험재정의 누수방지 및 건강보험가입자의 수급권 보호

나. 의의 및 필요성

        ○ 요양기관의 요양급여비용에 대하여는 국민건강보험법 제43조의 규정에 따라 비용산정의 적정성을 심사하여 지급함.

        ○ 그러나, 비용산정의 기초가 되는 진료행위의 존재여부 및 실제와의 일치여부와 요양기관이 환자에게 부담시킨 것이 적법한지 여부는 심사로 확인곤란

        ○ 이에, 진료비용 청구의 적법여부를 현지에서 확인하는 현지조사 필요 다. 법적근거-국민건상보험법 제84조 제2항 II. 조사대상기관 선정 가. 조사 구분 ○ 일반현지조사 -자율시정통보기관 중 미시정 요양기관, 심사상 문제기관 등에 대하여 정기적으로 실시하는 현지조사

        ○ 기획현지조사 -정기현지조사 외에 별도의 계획에 의하여 실시하는 현지조사

   나. 선정기준

□ 일반 현지조사

        ○ 자율시정 불응기관 현지조사 - 상병별 일당진료비 및 내원일수가 평균치보다 일점점수 이상 높아 2차례 이상 자율시정통보를 받았음에도 시정하지 않아 종합점수가 11점 이상이 된 기관

        ○ 특별현지조사 - 아래 5개 선정기준 중 3개 항목 이상 해당되는 경우 선정 (3개 항목 이상에 해당되지 않을 경우에도 부당 혐의가 짙은 경우 대상에 포함)

1) 비위사실 제보 또는 부당청구 혐의가 있는 기관

2) 월평균 진료비 규모가 기준금액 이상인 기관

3) 진료(약제)기표 상위기관 - 요양기관 종별, 규모별 평균진료비지표 기준보다 15%이상 초과기관

4) 심사상 문제기관

5) 심사조정율이 전국평균보다 10% 초과 기관

        ○ 민원 및 수진내역통보 연계 현지조사 -민원 및 수진내역 확인결과 분기별 부당건수및 금액이 기준이상인 기관 ☞ 종합전문요양기관: 부당건수 10건, 부당금액 500만원이상 종합병원: 부당건수 7건, 부당금액 300만원이상 병 원: 부당건수 5건, 부당금액 50만원이상

□ 기획현지조사 ※ 종전의 권역별, 요양기관 종별 또는 진료과목별 현지조사

        ○ 부당 청구의 개성이 있는 진료분야 및 평균 진료비 지표가 높거나 급상승 지역의 요양기관과 사회적 문제를 야기하는 요양기관 등을 대상으로 연중 수시 실시

        ※ 예 : 의.약 담합, 불법대체, 고가 의약품 과다.장기처방, 입원환자에 대한 외래처방 등 부정적 처방 남발기관 등에 대한 조사. 진료비 지표가 높은 지역 소재 요양기관에 대한 집단조사 등. III. 실사업무 수행내용 가. 주관: 보건복지부장관

        ○ 심사평가원의 전문조사인력을 지원받아 실시 - 심사평가원 실시인원 : 90명 나. 조사반 구성 ※ 요양기관규모, 진료과목, 조사진행상황 등에 따라 인원 및 조사기간 증감 가능 다. 확인내용

        ○ 진료내역 허위청구 여부 - 진료기록부 허위기재 후 청구 - 실시하지 않은 진료비용 청구 및 진료일수 증일청구

        ○ 의약품.진료재료 부당청구 - 저가의 의약품.진료재료를 투여하고 동일 효능의 고가의 의약품.진료재료 청구 - 허위.증량 청구

○ 진료행위료 부당청구 - 처치 및 수수료, 검사료, 마취료, 물리치료료, 방사선료 등의 허위.실시횟수 증량청구 - 저수가 진료행위를 실시하고 고수가의 타 진료행위료로 청구 ○ 본인부담금 부당징수 - 법정 본인부담금 초과징수 - 진료수가산정기준을 위반한 본인부담금 징수 - 지정 진료의사가 행하지 않은 간호.검사행위등에까지 지정진료료 징수 - 보험급여사항을 임의로 비급여 처리하여 고액의 본인부담금 징수 등 라. 조사대상기간 최근 보험자의 요양급여비용 지급분을 기준으로 6개월분(자율시정 불응 기관에 대한 조사는 3개월분)으로 하되, 그 이상의 조사가 필요하다고 판단될 경우 연장 마. 조사결과 처리 : 보건복지부

 ○ 의견청취 (행정절차법 제22조 제3항에 의한 의견제출 기회부여) - 부당금액 및 처분예정 내역을 당해 기관에 사전통지 (행정절차법 제21조) ☞ 월평균 부당금액과 부당비율을 기초로 처분양정 결정 ※ 업무정지처분 및 과징금부과기준: 아래 별첨 1 - 요양기관 대표자의 문서제출 등의 방법으로 의견제출 - 이의 제기 시 그 내용을 검토하여 처리하여 처리

        ○ 행정처분 - 부당금액 및 부당비율에 따라 요양기관 업무정치처분 또는 과징금부과(업무정지 기간 중에는 요양급여 및 분만급여를 행하지 못함)

        ※ 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침: 아래 별첨 2 별첨 1 업무정지처분 및 과징금부과기준(제61조제1항관련) 1. 업무정지처분기준 가. 요양기관이 부당한 방법으로 보험자.가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다(단위 : 일).

        비고 : 1. 월 평균부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 보험자에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담금을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.

       비고 : 2. 부당비율(%)은 (총부당금액/요양급여비용총액)x 100으로 산출한다.

       비고 : 3. 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심의결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다.

       비고 : 4. 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일식 가산하되, 그 부당비율의 소수점 이하는 1%로 본다.

          나. 요양기관이 법 제84조제2항의 규정에 의한 관계서류 (컴퓨터 등 전산기록장치에 의하여 저장.보존하는 경우에는 그 전산기록을 포함 한다. 이하 같다)의 제출명령에 위반하거나 허위보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부.방해 또는 기피한 때에는 업무정지기간을 90일로한다. 다만, 관계서류중 진료기록부, 투약기록, 진료비계산서 및 본인부담금 수납대장을 제외한 서류의 전부 또는 일부의 제출명령에 위반한 때에는 업무정지기간을 45일로 한다.

          다. 가목 및 나목의 처분 모두에 해당되는 요양기관의 업무정지기간은 해당기간을 합산한 기간으로 한다.

2. 과징금 부과기준

          가. 과징금의부과는 제1호가목에 의한 업무정지기간이 10일인 경우에는 총부당금액으로 하고, 업무정지기간이 10일을 초과하는 경우에는 그 초과일 10일마다 총부당금액의 10%를 가산하되, 그초과일 중 10일 마다의 단수는 10일로 본다.

          나. 요양기관이 과징금의 분할납부를 신청하는 경우 보건복지부장관은 12월의 범위내에서 과징금의 분할납부를 허용할 수 있다. 다만, 과징금의 납부로 인하여 요양기관의 경영에 중대한 지장을 초래할 수 있다고 판단되는 경우에는 24월의 범위내에서 분할납부를 허용할 수 있다.

3. 가중처분 가. 법 제77조 제1항의 규정에 의하여 업무정지 또는 과징금 처분을 받을자가 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.

이 경우 업무정지 기간은 1년을 초과할 수 없으며 과징금은 부당하게 부담하게 한 금액의 5배를 초과할 수 없다.

          나. 가목의 5년 이내의 기간산정은 위반사실이 확인된 날부터 그 직전에 업무정지 또는 과징금처분서를 송달받은 날까지로 한다.

        별첨 2 업무정지처분에 갈음한 과징금 적용지침 (보관65718-242, 2000. 7. 12)

1. 아래 가목 및 나목의 각 세목의 1에 해당하는 요양기관의 경우에는 업무정지처분에 갈음하여 과징금으로 부과.징수할 수 있다.

  가. 요양기관을 이용하는 자에게 심한 불편을 주는 경우

                (1) 응급실, 집중치료실, 수술실, 인공신장투석실, 장애인재활치료센타, 방사선치료실 과 같은 특수진료시설 중 2개 이상의 시설을 갖추고 해당진료를 실시하고 있는 요양기관

                (2) 한센병, 결핵, 정신질환(입원환자), 만성신부전, 혈우병, 화상 등과 같이 장기간 동안 지속적인 진료를 요하는 특수질환의 환자를 주 진료대상으로 하는 요양기관

                (3) 처분을 받게 될 요양기관이 소재하고 있는 시.군에 당해 요양기관과 동일 종별의 타 요양기관이 없는 경우. 다만, 의원급의 경우에는 시(구가 있는 시의 경우 구), 읍, 면, 도서지역의 동일섬에 의료법 제55조제2항에 의한 동일 표시 전문과목의 타 요양기관이 없는경우(전문과목 미표시의원은 다른의원이 없는경우로 함)로 하고, 약국의 경우는 타 약국이 없는 경우

                (4) 기타 요양기관을 이용하는 자에게 위(1) 내지 (3)에 준하는 불편을 준다고 인정되는 경우

             나. 기타 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우

                (1) 국.공립 요양기관

                (2) 부당행위의 정도가 경미한 요양기관(업무정지기간이 60일 이하)

                (3) 요양급여를 거부한 기관 등 업무정지처분이 제재수단으로서 실효성이 없는 요양기관

                (4) 보건복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정하는 경우 2. 아래 가목의 1에 해당하는 요양기관의 경우에는 과징금 부과.징수 대상에서 제외하고 반드시 업무정지처분을 한다.

            가. 1호 가목의 1내지 4 세목 또는 나목의 1내지 2세목에 해당된다 하더라도 주된 부당내용이 입원 또는 내원 사실 조작 청구와 같은 허위청구 요양기관 나. 현지조사시 요양기관이 보험급여관계서류의 제출명령에 위반하거나 허위 보고를 하거나 관계공무원의 검사 또는 질문을 거부.방해 또는 기피한 경우와 일부 부당청구 행위가 동시에 적발되어 두 개의 부당행위에 대하여 병과하여 업무정지처분을 받게될 요양기관